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Infections sexuellement transmissibles (IST) | Sexe et sexualité

Observance du traitement VIH, charge virale indétectacle, et les autres IST alors ? (avec Elisabeth Bouvet)

10 juin 2011 (papamamanbebe.net)

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Sandra : La semaine dernière, nous avons écouté à l’émission Élisabeth Bouvet sur le sujet des IST. Avant de l’écouter à nouveau aujourd’hui, je voudrais te poser une question Zina. Elle avait dit qu’il n’y avait pas beaucoup de données pour les hétérosexuels, car ils fréquentent peu les centres de dépistage. D’après toi Zina est-ce la seule raison ?

Zina : Bah ! Tu me poses une colle, je ne sais pas. Je n’ai pas d’avis.

Sandra : Est-ce que ton médecin sur les IST, est-ce qu’il t’en parle ou pas du tout ?

Zina : Non, pas plus que ça.

Sandra : Est-ce qu’on t’a déjà proposé de te dépister pour les autres IST ?

Zina : Non. Si quand j’étais adolescente, mais enfin il y a longtemps. Sinon, non.

Sandra : Aujourd’hui, on va écouter la suite de l’entretien. Le VIH est une IST, mais il en existe d’autres. Comment se soignent les autres IST ? Est-ce qu’une IST peut aggraver mon infection VIH ? Est-ce qu’il y a des IST qui se transmettent plus facilement si on est séropositif ? Écoutons le professeur Élisabeth Bouvet sur ces questions.

Début du son.

Sandra : Comment savoir, vous disiez tout à l’heure qu’une IST, il n’y a pas de signe physique obligatoirement, mais est-ce qu’il y a des IST où il y a des signes physiques où on peut se dire, peut-être que là, je devrais peut-être me dépister.

Élisabeth Bouvet : Il y en a qui donnent des signes physiques. Les IST qui donnent des urétrites, c’est-à-dire un écoulement urétral. L’urètre étant le canal par lequel s’écoulent à la fois les urines et les sécrétions sexuelles. Donc chez la femme, c’est l’écoulement. Le symptôme le plus banal, disons, mais qui est assez banal chez la femme, mais qui quand même peut être le témoin d’une maladie sexuellement transmissible c’est-ce qu’on appelle les pertes. Surtout quand ce sont des pertes qui sont mal odorantes, qui sont douloureuses, etc. Donc des leucorrhées, des pertes plus ou moins sales. Chez l’homme aussi c’est l’écoulement urétral qui souvent peut être douloureux. Quand il est douloureux bien sûr on le remarque. C’est le cas en général du gonocoque, quand chez l’homme il y a une gonococcie, il y a des symptômes. Et ces symptômes sont ce qu’on appelle la chaude pisse, c’est-à-dire ça brûle et ça fait comme des lames de rasoir quand le patient urine. Donc c’est très gênant. Là, il le remarque. L’avantage du coup si je puis dire, c’est que le diagnostic est fait, qu’il est vite traité. Chez la femme souvent, les gonocoques au niveau vaginal elles sont très peu symptomatiques. Si elle ne fait pas très attention, des petites pertes, souvent chez la femme il peut avoir des pertes à certaines périodes du cycle, ce n’est pas forcément remarqué. La syphilis, ça ne fait pas mal. Ça donne un chancre. Le chancre c’est une sorte d’ulcération sur le pénis pour l’homme et ça, ça se voit. C’est la première phase de la syphilis. Donc en général ça se remarque. Si le chancre est au niveau pénien. Il peut être dans la bouche. Dans la bouche, ça peut passer complètement inaperçu parce qu’il ne fait pas mal. Et donc, ça va donner une ulcération comme une espèce de petits trous si vous voulez dans l’amygdale, mais ça, ça peut tout à fait passer inaperçu. Chez la femme aussi, le chancre s’il est génital il peut tout à fait passer inaperçu. Les condylomes c’est pareil. Pour ce qui est des hommes, les condylomes sont souvent à l’intérieur du canal anal peuvent s’accompagner d’aucun symptôme. C’est pourquoi, par exemple chez les patients séropositifs on leur fait régulièrement, d’avoir un examen anal, un dépistage des condylomes, ce qu’on appelle un examen proptologique qui doit être fait au moins une fois au début puis régulièrement répété pour vérifier qu’il n’y a pas de condylome et s’il y en a, on les traite. L’avantage chez l’homme, c’est que les urétrites en général elles sont symptomatiques. Donc régulièrement, les patients séropositifs qui sont suivis, on doit leur poser des questions de cet ordre et éventuellement au moindre doute, faire des examens. Et puis on fait des examens biologiques puisque le diagnostic de la syphilis il se fait aussi et souvent par la sérologie de la syphilis, c’est-à-dire la mise en évidence des anticorps contre le bacille de la syphilis dans le sang.

Sandra : Est-ce qu’il y a des IST qui peuvent être guéries ?

Élisabeth Bouvet : Ah bah oui ! La plupart des IST peuvent être guéries et heureusement. La syphilis, ça se guérit très bien, ça se soigne très bien avec toujours des antibiotiques, le plus ancien des antibiotiques, c’est-à-dire la pénicilline reste toujours parfaitement efficace sur la syphilis donc c’est disons une information importante à connaitre. La plupart des infections, des urétrites à chlamydia, à gonocoque se traitent très bien avec des antibiotiques. Le problème c’est que, ces temps derniers, en raison justement de cette recrudescence des IST et probablement d’une utilisation peut-être anarchique des antibiotiques, on a vu apparaître des gonocoques de plus en plus résistants aux antibiotiques. Des chlamydias qui a priori eux n’ont pas tellement évolués qui restent assez sensibles aux antibiotiques, mais c’est surtout les gonocoques qui posent problèmes puisqu’ils deviennent résistants aux antibiotiques qu’on avait l’habitude de prescrire. Donc il faut faire, quand on fait un diagnostic des gonocoques, il faut vérifier que le germe est bien sensible, on peut toujours commencer un traitement et en même temps, on vérifie que le germe est sensible aux antibiotiques. Donc ça se guérit très bien quand on les traite tôt et c’est pour cela que c’est important de les dépister et puis d’informer les personnes séropositives qu’on suit de cette possibilité et des symptômes que ça peut donner pour qu’ils sachent se faire dépister, se faire examiner au moindre doute.

Sandra : Vous disiez si on traite tôt, ça se soigne facilement. Est-ce que si je tarde, je remarque que j’ai une IST et si j’ai attendu trop longtemps, est-ce que ça peut être dangereux pour ma santé ? Est-ce que ça peut l’être encore plus si je suis séropositive ?

Élisabeth Bouvet : Ça dépend des IST. Il y a des IST qui sont dangereuses si on les laisse évoluer sans les traiter, c’est le cas par exemple de la syphilis. Vous savez que, la syphilis, au 19e siècle c’était un peu le sida de maintenant. C’est une maladie qui évolue très lentement et qui peut donner à la fin des manifestations neurologiques, c’est-à-dire les gens deviennent fous, ils perdent complètement la mémoire, etc. Ils ont une espèce d’encéphalite. Donc effectivement, la syphilis il faut traiter tôt et si on traite au premier stade on empêche l’évolution vers les formes tertiaires. Donc ça, c’est le cas de la syphilis. Les complications de la syphilis, chez les personnes séropositives elles ont été vraiment mises en valeur, elles ont été reconnues dans les années où on ne traitait pas le VIH, puisqu’on a vu à ce moment-là des complications de syphilis qu’on ne connaissait plus chez des patients qui étaient très immunodéprimés, et à ce moment-là, ça donnait des complications de la syphilis extrêmement sévères. Notamment au niveau neurologique. C’était dans les années avant 96, 97. Depuis maintenant, les patients séropositifs sont suivis soignées, qu’ils aient un chiffre de CD4 normal finalement l’expression de la syphilis n’est pas différente de celle de la population générale. Pour les autres IST, il y a les IST cancérigènes, les HPV, les papillomavirus qui peuvent donner des condylomes anaux. Ces condylomes en soi, ils ne sont pas gênants comme ça, mais si on les laisse évoluer sans les traiter, ils peuvent évoluer vers le cancer anal. Ce risque est plus important chez les personnes séropositives et immunodéprimées parce que s’il y a des uns déficit immunitaire important, les lésions cancéreuses apparaissent plus vite et sont plus difficiles à traiter. C’est pour ça qu’on les dépiste systématiquement et il faut reconnaître que maintenant avec les traitements antirétroviraux, on a moins d’évolution vers les cancers, mais on a encore une fréquence de cancer anal qui est très supérieure à celle de la population générale. Donc, le fait d’avoir des condylomes, d’avoir été infecté par les HPV et d’être VIH, ça augmente le risque de cancer anal. Pour l’hépatite B, ça donne des cancers du foie. Donc si on ne dépiste pas l’hépatite, s’il y a un portage chronique de l’hépatite B, si on ne le traite pas, il y a un risque de cirrhose et de cancer du foie. Sinon il y a les IST type chlamydia ou gonocoque qui elles n’ont pas tellement de complications en dehors des manifestations locales. Et chez la femme en revanche, elles ont un impact sur la fertilité puisque le gonocoque et les chlamydias peuvent donner des atteintes des trompes et donc entrainer des stérilités chez la femme si on ne les traite pas. Mais ça, ce n’est pas particulier du tout aux personnes séropositives.

Sandra : Est-ce qu’une IST peut aggraver mon infection VIH ?

Élisabeth Bouvet : Comme toute infection si vous voulez qui peut faire baisser un peu les CD4, mais en soi non, je ne pense pas que ça aggrave vraiment le VIH.

Sandra : Est-ce qu’il y a des IST qui se transmettent plus facilement quand on est séropositif ?

Élisabeth Bouvet : Les IST favorisent la transmission du VIH, ça, c’est sûr. C’est souvent d’ailleurs le co-facteur qui explique la transmission du VIH. S’il n’y a pas d’autres lésions, on retrouve souvent l’association des deux et même à un moment, on avait pensé que même en traitant les IST, on réduirait la transmission du VIH dans la population hétérosexuelle. C’était une des hypothèses en Afrique, on pensait que, à cause de la transmission très fréquente des IST en général, des IST génitales, on facilitait la transmission du VIH. C’est probablement assez vrai. La présence des IST augmente la multiplication du VIH au niveau des sécrétions génitales. Donc, il y a plus de virus HIV dans les sécrétions génitales s’il y a une IST associée à cause du syndrome inflammatoire, à cause de l’apport de toutes les cellules et notamment des lymphocytes qui apportent sur place du VIH. Puis aussi que ça crée des lésions au niveau de la muqueuse génitale des IST qui favorise la transmission du VIH. Dans ce sens-là oui. Dans l’autre sens est-ce que le VIH favorise la transmission des autres IST directement je ne crois pas, je n’ai pas forcément d’élément très précis à cette question.

Sandra : Si je suis séropositif est-ce que je risque d’attraper plus facilement une IST ?

Élisabeth Bouvet : À comportement équivalent, si je suis séropositif et que j’ai un chiffre de CD4 normal et pas d’immuno dépression je pense que c’est équivalent à la population générale.

Sandra : Je suis séropositif, j’ai une charge virale indétectable, ou séropositive, je prends un traitement. Je vis en couple sérodifférent et quand je fais l’amour avec mon partenaire nous n’utilisons pas de préservatif. Si j’ai une IST, est-ce que je risque de la transmettre à mon partenaire ? Si c’est mon partenaire qui a une IST est-ce que je m’expose à un risque élevé ? Quels tests dois-je faire avec mon ou ma partenaire avant d’abandonner le préservatif ?

Élisabeth Bouvet : Donc bien sûr si elle a une IST, elle peut la transmettre à son partenaire. Je ne pense pas que le risque de transmettre à son partenaire soit plus élevé. Il existe néanmoins. Le risque qu’elle transmette en même temps le VIH à mon avis c’est ça le problème. C’est que si, elle a une IST, qu’elle est infectée par le VIH, même si elle une charge virale plasmatique indétectable. Attention quand on parle de charge virale, c’est la charge virale plasmatique. Ce n’est pas la charge virale dans les sécrétions.

Sandra : Mais si la personne prend un traitement pour protéger son partenaire ?

Élisabeth Bouvet : Oui, mais c’est là le petit problème qu’il peut avoir. C’est un peu théorique parce que ce n’est pas complètement démontré. Si elle prend un traitement et qu’elle a une charge virale plasmatique indétectable, elle n’a pas eu de contrôle dans les sécrétions génitales. On sait que s’il y a une IST ça peut faciliter la multiplication du VIH au niveau génital. Et donc, c’est là où elle prend un risque peut-être pour son partenaire en l’exposant à son virus alors qu’elle pense que, comme il n’y a pas de virus dans le sang, qu’elle n’est pas contagieuse. Mais localement, s’il y a une IST, ça peut augmenter les concentrations de VIH locales dans les sécrétions génitales et donc par ce biais, faciliter la transmission du VIH. Ce qu’on disait tout à l’heure quand on parlait de la cohorte suisse, c’est un des écueils de ces recommandations, c’est que, elles sont valables si en même temps il n’y a pas d’IST. Si les deux partenaires ont un tractus génital sain, que l’un est infecté par le VIH avec une charge virale indétectable, c’est sûr là, il n’y a pas de risque de transmission, probablement sur un très long temps, etc. S’il y a une IST associée, ça change la donne. Parce qu’il y a forcément des petites lésions sur les muqueuses et que du coup localement le VIH peut s’exprimer au niveau plasmatique. C’est important que les deux partenaires aient un examen génital et peut-être un certain nombre d’examens, pas seulement un examen clinique, mais aussi des examens biologiques pour vérifier qu’il n’y a pas d’infection ni chez l’un, ni chez l’autre qui pourrait faciliter cette transmission.

Sandra : Je suis en couple, j’ai attrapé une IST suite à un rapport sexuel avec mon partenaire alors que nous sommes tous les deux fidèles, comment est-ce possible ?

Élisabeth Bouvet : Si c’est par exemple chlamydia, à la limite on peut être contaminé sans avoir eu de pénétration, on a eu peut-être contact avec quelqu’un sans avoir été beaucoup plus loin, vous voyez ce que je veux dire. Mais les toilettes, ça n’existe pas. Faut quand même qu’il y ait un contact physique avec quelqu’un et dans la plupart des cas, une pénétration. Ce qui peut se passer aussi dans un couple, il y a en un qui ne sait pas qu’il est porteur d’une IST et pendant longtemps, ça peut ne pas se transmettre et puis un jour ou l’autre ça se transmet. Au moment où on le remarque, on dit, j’ai été fidèle, mais peut-être depuis un an, mais ce n’est pas pour ça qu’on ne l’avait pas. Ça dépend des IST, les gnoccocies par exemple ça se transmet vraiment très facilement. Si c’est un homme, ça ne peut pas passer inaperçu ou pratiquement pas. On ne reste pas porteur chronique d’un gonocoque. En revanche les chlamydias on peut rester très longtemps chronique sans symptôme chez la femme, on peut le transmettre à un moment ou un autre et ça, on ne sait pas très bien. C’est une histoire naturelle un peu plus lente, un peu plus difficile à comprendre. La syphilis, on ne peut pas faire une syphilis aigüe en n’ayant pas eu d’autre partenaire que celui avec lequel on est. Mais il y a sur ça aussi qu’il faut réfléchir, c’est l’autre, le partenaire peut avoir été contaminé longtemps et ne pas avoir transmis pendant toute cette période.

Fin du son.

Sandra : Voilà c’était Élisabeth Bouvet médecin à l’hôpital Bichat. Zina est-ce que tu as appris des choses dans cet entretien ou est-ce que tu savais déjà tout à propos des IST ?

Zina : Je savais qu’en étant séropositive avec une charge virale indétectable, il fallait la condition pour ne pas contaminer son partenaire, la condition était de ne pas avoir d’IST, mais c’est vrai que je ne savais pas pourquoi, je ne savais pas qu’on pouvait avoir une charge virale indétectable dans tout le corps et que si on a une IST, là, la charge virale localisée sur les parties génitales pouvait être élevée. Donc oui, c’est intéressant.

Sandra : Ça, ton médecin ne t’en a jamais parlé, quand vous parliez de faire des bébés par exemple ?

Zina : Non. Puis ça remonte à loin quand j’ai parlé à mon médecin de faire des bébés .

Sandra : Et toi Ousmane les IST, est-ce que tu savais des choses ou est-ce que tu découvres ?

Ousmane : Je découvre plus ou moins. Je savais quand même des choses. En étant justement dans un couple sérodifférent, je pense qu’au départ avec ma conjointe, elle avait des problèmes au niveau génital. Du coup, avec son médecin généraliste, enfin, plusieurs fois elle a eu le problème et en fait le médecin généraliste pensait peut-être que le problème venait de moi et qu’il fallait justement que moi je fasse des examens pour voir si je n’avais pas d’IST qui faisait que chaque fois quand on avait des rapports sexuels, après elle avait des problèmes au niveau vaginal. Elle, quand elle rentrait très souvent, quand ça lui arrivait, elle me demandait est-ce que tu ne m’as pas trompée, est-ce que tu n’es pas allée voir ailleurs, ainsi de suite. Je disais que non, je ne comprenais pas non plus pourquoi elle avait ces problèmes-là. Jusqu’aujourd’hui, je ne peux pas forcément dire pourquoi, le comment elle avait ces problèmes-là, mais bon, le temps faisant, aujourd’hui tout est rentré dans l’ordre. Mais quand même, j’ai eu à vivre une expérience chez nous on disait chaude pisse, je ne sais pas si c’est la syphilis ou pas, mais voilà, c’était un peu ça, j’ai eu un rapport non protégé avec une fille, j’étais en Côte d’Ivoire. Trois jours après, je sentais qu’à chaque fois, quand je partais pisser, j’avais chaud à la tête de mon sexe et qu’ensuite je sentais que je pissais il y avait un liquide comme si c’était mon sperme qui sortait à la place de la pisse et donc ça m’a un peu interpelé. Je n’ai pas été voir un médecin. Chez nous en Afrique on n’avait vraiment pas l’habitude d’aller voir un médecin quand ça n’allait pas. Donc du coup j’en ai parlé autour de moi. Donc c’est des amis qui m’ont justement proposé la pénicilline, l’antibiotique dont elle parlé, c’est ce que j’ai utilisé et une semaine après, j’étais guéri. C’était une mauvaise expérience pour moi, parce qu’après je me suis posé la question et si c’était le VIH et puis voilà. Je pense quand même que c’est très important de se protéger avant. Pour moi, c’était la chaude-pisse, ça aurait pu être autre chose. Donc après une expérience pareille, on n’a vraiment plus envie de se retrouver dans des cas pareils.

Sandra : Et maintenant est-ce que régulièrement tu vas te faire dépister pour les IST et donc le VIH ?

Ousmane : Du tout. Pour les IST non, parce que j’ai une seule partenaire et que finalement, tout est rentré dans l’ordre. Mais pour le VIH oui, j’essaye chaque trois mois ou chaque six mois de me faire dépister.

Sandra : Donc quand on va se faire dépister pour le VIH, il y a que le VIH qu’on regarde ?

Ousmane : Non, non. Quand j’y vais, on me propose aussi l’hépatite C, l’hépatite B. Après ils ne me parlent pas d’autres choses. Donc je ne demande pas non plus à faire plus d’examens approfondis. Mais je pense quand même que c’est quelque chose qui quand même me rappelle et qui m’interpelle. Donc je pense que prochainement je demanderai à ce qu’on me fasse tout le nécessaire, toute la visite nécessaire pour justement faire une bonne vidange (rires)