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Bernard Hirschel répond à vos questions | Quand débuter un traitement ? | Tina

Bernard Hirschel répond à vos questions : « Mes CD4 ont chuté, dois-je commencer un traitement ? »

5 février 2011 (papamamanbebe.net)

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Sandra : Bernard Hirschel répond aux questions des séropositifs et de ceux qui les aiment. En exclusivité pour vous auditeurs de l’émission Survivre au sida, l’un des meilleurs infectiologues du VIH en Europe écoute vos questions et y répond dans le cadre d’une série. Cet infectiologue c’est donc Bernard Hirschel. Il dirige un service VIH à l’hôpital universitaire de Genève depuis plus de 20 ans. Vous aurez donc le plaisir d’écouter Bernard Hirschel dans nos émissions régulièrement. Aujourd’hui il répond à une question de Tina et aussi de Reda, qui en a profité pour rebondir sur la question de Tina. Donc direction la Suisse.

Début du son.

Tina : Bonjour, c’est Tina, j’ai 34 ans. Et je vis avec le VIH depuis à peu près presque 10 ans. En fait ma question concerne les bilans qu’on fait donc régulièrement. Alors en ce qui me concerne, ça fait depuis la découverte en 2003 que je fais régulièrement des bilans. Et j’ai des CD4 qui sont aux alentours de 600, 800 CD4. Donc tous les 6 mois, ou parfois tous les 3, 4 mois selon le médecin. Et comme j’ai des bons CD4 et une charge virale pas très élevée, je ne prends pas de traitement. Et donc mon dernier bilan que j’ai fait 6 mois après celui où j’avais 800 CD4, tout d’un coup j’avais plus que 300 CD4. Alors j’étais un peu choquée. Je me suis dit, ça veut dire que là je dois commencer un traitement. Et je ne pensais pas que ça pouvait chuter comme ça en 6 mois de passer de 800 à 300 CD4. Et quand j’ai montré ça à mon médecin, il m’a dit bah non, il faut refaire le bilan parce que ce n’est pas normal comme ça, de passer à la moitié des CD4. Alors j’ai refait l’examen et du coup j’avais à nouveau 700 CD4. Alors je me demande comment ça se fait que lors d’un bilan, il y avait tout d’un coup 300 CD4. Est-ce qu’il y a eu une erreur ou est-ce que ça peut arriver, comme ça qu’on ait une chute ponctuelle du système immunitaire.

Bernard Hirschel : Bonjour Tina, il y a plusieurs aspects à votre question. Un c’est le problème du début du traitement. Quand est-ce qu’il faut commencer un traitement ? Et deuxièmement, la variabilité des mesures de laboratoire. Alors concernant ce deuxième point, la variabilité des mesures de laboratoire. Alors, ce n’est pas si simple de mesurer le taux de CD4. Pour deux raisons. D’abord, du point de vue du laboratoire, il faut savoir comment, il faut des contrôles de qualité, etc., qui sont faits dans les laboratoires en France ou en Suisse. Et la deuxième raison, c’est que le taux de CD4 varie. C’est surtout le taux de lymphocyte qui varie. Alors les CD4, c’est une sous population de lymphocyte. Et on calcule en pour cent de lymphocyte. Alors si vous avez 2 000 lymphocytes et vous avez 30 % de CD4, ça fait 600 lymphocytes. Mais si pour une raison, x, y le nombre de lymphocyte tombe à 1000, vous avez toujours 30 %, ça ne fait que 300. Or le taux de lymphocyte varie. Il y a par exemple des infections intercurrentes, quelqu’un qui a par exemple une pneumonie, il peut perdre quasiment tous ces lymphocytes et puis il les regagne quand c’est guéri. Mais si on a la malchance de faire typisation lymphocytaire pendant que cette personne est malade, on va trouver une lymphopénie CD4 très importante. Il y a certaines tumeurs qui influencent le taux de lymphocyte de l’infection, je l’ai déjà dit, mais aussi des infections banales, pas seulement une pneumonie, mais un rhume, une grippe, etc. Quand quelqu’un comme vous à une baisse des lymphocytes à 300, mais à toujours eu 700 avant, la première chose c’est de se méfier de ce résultat et de répéter. Ça arrive assez souvent que la prochaine fois, ce soit de nouveau au taux antérieur. Il y a aussi évidemment la possibilité d’erreur de laboratoire, de confusion d’échantillon et j’en passe. C’est une deuxième raison pour laquelle il ne faut pas se ruer sur une seule numération de CD4 qui indiquerait un traitement.

Reda : Est-ce qu’on peut comparer ça par rapport à la variabilité dans la charge virale ? Puisqu’on a beaucoup entendu parler dans le débat autour de l’avis suisse, sur les blips éventuels, comme quoi la charge virale pouvait remonter subitement. Qu’en est-il ?

Bernard Hirschel : La variabilité de la charge virale est aussi un fait. Et là, ça tient aussi à la mesure. Et je suis toujours étonné que parfois, on voit un résultat de 225 346 virus par ml, quand on sait comment c’est mesurer. On s’en rend bien compte, ça peut être 100 000, ou ça peut être 400 000. C’est la méthode qui ne permet pas de distinguer ces valeurs. Donc il faut des variations relativement importantes avant qu’on puisse dire, qu’il y a quelque chose à changer. Les blips c’est encore un autre problème. Semble-t-il qu’il y a des taux de virus très bas qui apparaissent et disparaissent chez des gens qui ont par ailleurs un traitement efficace. Ils n’ont pas beaucoup de signification. On ne sait pas s’ils sont associés d’une augmentation de la contagiosité. C’est difficile à interpréter. Ce dont il faut se méfier, c’est une augmentation petit à petit des taux, où quelqu’un a d’abord 50 puis 100, puis 200, puis 500. Là, on sait que c’est comme ça que se développent à la longue des résistances. Donc ça, c’est différent d’une valeur isolée détectable. J’ai quelqu’un qui a toujours des virémies par ailleurs indétectables. Il y a aussi le problème, quand débuter un traitement ? Il y a eu longtemps la règle que les patients qui ont moins de 350 CD4 confirmés, devraient commencer un traitement. C’est toujours vrai. Mais on augmente maintenant cette limite vers le haut. Il y a beaucoup de gens qui disent moins de 500, il y a d’autres qui disent même à plus de 500 dans certaines circonstances. Par exemple, s’il y a en même temps une hépatite. S’il y a dans un couple discordant la volonté de vouloir minimiser les risques d’infection. S’il y a par ailleurs une condition qui ressemble au sida. Par exemple l’apparition d’infection opportuniste mineure. Tout ça indique un traitement, à n’importe quel taux de CD4. Mais on peut dire qu’actuellement, il y a tendance vers un traitement plus précoce. Certainement les gens qui ont moins de 350 CD4 devraient se traiter probablement aussi les gens qui ont moins de 500 CD4.

Reda : Et ça, c’est de nouveau malgré les effets indésirables des traitements ? On sait que la première génération de séropositifs, dont pas mal ont sauvés leur peau, grâce aux trithérapies, ont aussi essuyé les pots cassés de la première génération de médicaments. Quel est votre niveau de confiance sur les effets à long terme, et puis sur cette espèce de… nous, on voit beaucoup de gens qui ont des problèmes à 30 ou 40 ans, qui sont des problèmes de vieux quoi. Des problèmes cardiaques, des problèmes d’ostéoporoses, des problèmes de toutes sortes. Et c’est extrêmement difficile de démêler ce qui relève du traitement, ce qui relève du VIH. Vous, j’ai l’impression, est-ce que vous ne souffririez pas d’une déformation professionnelle, celle des infectiologues, qui a tendance à minimiser ces effets indésirables, vu l’énorme bénéfice de stopper la progression de l’infection à VIH.

Bernard Hirschel : Bon, il ne s’agit pas de nier les effets indésirables. Il s’agit de les mettre en proportion bénéfice comme vous venez de l’expliquer. Il faut aussi voir que beaucoup de gens pensent trithérapies égales trithérapies. Or ces traitements qui sont apparus il y a 15 ans environ, se sont améliorés depuis. Et les médicaments sont devenus plus efficaces et mieux tolérés. Donc évidemment, si on a quelque chose de plus efficace et mieux toléré, on a tendance à l’utiliser davantage que quelque chose de partiellement inefficace et qui vous colle des effets indésirables. Vous avez mentionné le vieillissement précoce. Moi j’ai de la peine à me convaincre que c’est une réalité. C’est vrai que, les gens qui ont subi des maladies très graves, très longtemps et ont été immunodéprimés longtemps ou ont eu toutes les misères du monde, même s’ils sont maintenant traités et mieux, ont l’air de vieux. Ça, c’est tout à fait juste, mais est-ce que là, c’était l’effet du VIH ou c’était l’effet du traitement ? Ça, c’est très difficile à distinguer l’un de l’autre. Et puis il y a une troisième chose. L’image du VIH est biaisée. Pourquoi ? Parce que les gens qui se manifestent en public ont tendance à être des dirigeants qui ont ou bien des problèmes avec le traitement et la maladie ou bien des revendications. Vous n’avez pas la moyenne des patients que nous voyons dans nos consultations. Parce que le patient lambda, c’est celui qui n’a pas de problème avec son traitement, qui a une vie entre guillemets normale et qui désire une chose, c’est de le laisser en paix et de ne pas parler de sa maladie. Puisqu’on ne voit ces gens-là. On a en moyenne une pression trop négative du traitement. Et il y a beaucoup de patients qui ont zéro problème d’effets secondaires et se sont très bien adaptés au traitement. Les options de traitements continuent à s’améliorer. On a maintenant une pilule par jour. On aura d’autres traitements en une pilule par jour qui sont mieux supportés. Encore que, que celle-ci. Et donc, je suis assez optimiste. Maintenant, je suis optimiste, mais pas prophète. Il est concevable qu’à la longue après 20 ou 30 ans de traitement, il y ait des effets néfastes qui vont encore se manifester. Si c’était le cas, ce serait sans précédent quasiment en médecine. Parce que, la grande majorité des effets néfastes se manifestent tout de suite. Mettons dans les mois du début du traitement. Parfois dans les jours après le début du traitement. Une fois toléré, ça veut dire aussi longtemps tolérer. Et jusqu’à présent, il n’y a pas eu évidence de ces effets tardifs craints par certains.

Fin du son.

Sandra : Vous venez d’écouter Bernard Hirschel, infectiologue dans un service VIH à Genève depuis plus de 20 ans, qui répond aux questions des séropositifs.

Transcription : Sandra Jean-Pierre