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5ème Rencontre des parents et futurs parents concernés par le VIH | Bernard Hirschel | Charge virale indétectable | Contamination et prévention | Sexe et sexualité

Se protéger grâce au traitement : intervention de Bernard Hirschel à la 4ème Rencontre des parents et futurs parents concernés par le VIH

14 avril 2010 (papamamanbebe.net)

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Reda : Je vous propose maintenant d’écouter le Messager, c’est-à-dire Bernard Hirschel, professeur de médecine et spécialiste donc du VIH depuis plus de 20 ans aux hôpitaux universitaires de Genève. On va écouter l’intégralité de son intervention à la quatrième rencontre des parents, et futurs parents concernés par le VIH. Il a effectivement été beaucoup sollicité par des associations de toutes sortes pour qu’ils viennent en France parler. C’est seulement l’invitation du Comité des Familles qu’il a accepté pour venir parler devant… devant des personnes séropositives et des couples concernés, c’était le 23 mai 2009, c’est la première fois que l’émission de radio Survivre au sida diffuse l’intégral de son intervention.

(Début du son)

Dr Hirschel : Bonjour tout le monde, donc je m’appelle Bernard Hirschel, je travaille à Genève et je vais vous présenter en quelques mots cet avis, pourquoi il a été publié et sur quelles bases les affirmations qui y sont contenues ont été faites.

Je m’excuse tout de suite, il y a un certain problème avec les diapositives qui ont été transformées du PC vers le Macintosh avec les aléas de la chose vous verrez bien mais on essayera au moins de comprendre.

Voici donc cette publication, qui est dans les papiers que vous avez reçu, parue le 28 janvier 2008. En fait, c’était le résultat d’un long processus, d’une longue discussion que moi-même et d’autres avions engagé déjà dans les années auparavant mais qui, faute de tapage, n’était pas bien connue en dehors de la Suisse. Cette publication a eu un certain effet, surtout dans le grand public également, bien qu’elle ait été publiée dans le bulletin des médecins suisses et qui s’adressait donc avant tout aux médecins et qui a été conçue comme une aide à la consultation avec des couples se questionnant vis-à-vis de la reproduction, entre autre.

Vous avez vu que le titre est formulé de manière assez catégorique : « Les personnes séropositives traitées ne transmettent pas le virus sexuellement ». Quand on lit cela dans l’article, il y a certaines réserves qui sont très importantes et qu’il ne faut pas oublier. Cette opinion de non-contagiosité est soumise à conditions. D’abord, la trithérapie est une expression française assez particulière qui après tout signifie « traiter par trois médicaments », l’essentiel est que le traitement soit très efficace. Les anglophones préfèrent l’expression highly active antiretroviral therapy (HAART) que je vais parfois utiliser dans ces diapositives. C’est la même chose que la trithérapie.

Alors si depuis au moins six mois, le virus dans le sang, appelé virémie, n’est plus détectable, si le patient continue de prendre le traitement de manière tout à fait fidèle et si aucune autre maladie transmissible sexuellement n’est présente, alors il n’y a pas de transmission du virus par voie sexuelle.

Sur quelles bases pouvons-nous faire une telle affirmation ? Une base est l’étude des couples sérodiscordants, soit un partenaire positif et un partenaire négatif. On a suivi ces couples pendant des années, ils ont eu des relations sexuelles non protégées et on a pu voir, ce qui détermine si une infection a lieu ou pas. Ces suivis se sont faits notamment dans le cadre d’une étude très connue en Afrique provenant d’un district d’Ouganda, dont le titre est « Risque de la transmission en fonction de la charge virale ». Vous le voyez tout de suite, quand la charge virale est petite, que ce soit la transmission femme homme, homme femme ou globalement, on observe une absence de transmission. Par contre, quand la charge virale est élevée, évidemment, il y a des transmissions fréquentes. Pas de transmission donc si la charge virale est indétectable.

La deuxième évidence qui nous permet d’affirmer que le niveau de la charge virale est très important dans le risque de transmission provient de l’étude sur la transmission de la mère vers l’enfant. Vous avez ici deux catégories de patients, vous voyez sur l’axe vertical qui va de quasiment zéro jusqu’à des valeurs astronomiques et vous voyez en blanc, la virémie de mères qui n’ont pas transmis le virus à leurs enfants et, en noir, la virémie de mères qui ont transmis le virus à leurs enfants. On voit tout de suite que la virémie des mères qui transmettent est plus élevée que celles qui ne transmettent pas le virus. On voit également que si la virémie de la mère est basse, en dessous de 1 000 environ, rien ne se transmet. Donc de nouveau : virémie basse = pas de transmission de mère à enfant.

En effet, parmi les grands succès de la trithérapie, on retrouve l’abolition quasi-totale de la transmission. Les mères traitées correctement pendant la grossesse n’ont jamais d’enfants infectés. « Jamais » en médecine est un mot difficile à employer mais, par exemple, une grande étude de Grande-Bretagne qui portait sur près de 3 000 bébés de mères séropositives qui en fin de grossesse avaient une virémie indétectable, il n’y a eu que 3 transmissions. Qu’en est-il maintenant pour les couples hétérosexuels dont un des partenaires est négatif et quel est l’effet du traitement ? Il existe une étude provenant de Madrid avec un patient index VIH + qui venait consulter en infectiologie. Nous avons choisi des couples où le seul risque de contamination au VIH est l’exposition au cas index. Tous les partenaires ont été testés par la suite pour calculer la fréquence de contamination parmi les partenaires. Nous avons constaté qu’il y a une énorme différence entre la période avant la trithérapie et après la trithérapie. Avant la trithérapie, un bon 10 % des partenaires des patients sont devenus séropositifs. Après la trithérapie, vous voyez comment cette proportion baisse. Ce qui est très important, c’est le traitement qui a été donné au patient index. Vous voyez à gauche donc, pas de traitement ou une mono- ou bithérapie inefficace pour le patient index comme dans les années quatre-vingt-dix, environ 10 % des partenaires deviennent positifs. Par contre, parmi les partenaires de patients qui ont reçu une trithérapie, il n’y avait aucun partenaire séropositif. L’effet était plus marqué que chez les couples qui employaient le préservatif. Donc vous voyez à droite, les couples qui disaient ne jamais avoir de relations sexuelles à risque avaient moins de partenaires infectés que les autres couples mais il y en avait quand même quelques-unes suite à des accidents de préservatifs ou autre, ce n’est pas parfait non plus.

Qu’en est-il maintenant pour les couples hétérosexuels dont un des partenaires est négatif et quel est l’effet du traitement ? Il existe une étude provenant de Madrid avec un patient index VIH + qui venait consulter en infectiologie. Nous avons choisi des couples où le seul risque de contamination au VIH est l’exposition au cas index. Tous les partenaires ont été testés par la suite pour calculer la fréquence de contamination parmi les partenaires. Nous avons constaté qu’il y a une énorme différence entre la période avant la trithérapie et après la trithérapie. Avant la trithérapie, un bon 10 % des partenaires des patients sont devenus séropositifs. Après la trithérapie, vous voyez comment cette proportion baisse. Ce qui est très important, c’est le traitement qui a été donné au patient index. Vous voyez à gauche donc, pas de traitement ou une mono- ou bithérapie inefficace pour le patient index comme dans les années quatre-vingt-dix, environ 10 % des partenaires deviennent positifs. Par contre, parmi les partenaires de patients qui ont reçu une trithérapie, il n’y avait aucun partenaire séropositif. L’effet était plus marqué que chez les couples qui employaient le préservatif. Donc vous voyez à droite, les couples qui disaient ne jamais avoir de relations sexuelles à risque avaient moins de partenaires infectés que les autres couples mais il y en avait quand même quelques-unes suite à des accidents de préservatifs ou autre, ce n’est pas parfait non plus.

Il y a deux études africaines qui ont été présentées en congrès médical et où on peut comparer l’effet des préservatifs employés seuls et l’effet des préservatifs combinés à la trithérapie chez des couples sérodifférents. Dans l’étude, les couples qui utilisaient uniquement le préservatif, il y a eu 12 % d’infection. Chez les couples qui utilisaient le préservatif combiné à la trithérapie, il y eu 0,5 % d’infection. Notez bien que c’est sans référence à la virémie. Parmi les gens traités il y avait sûrement des gens chez qui le traitement n’était pas efficace.

Un article qui sera publié dans les prochaines semaines, qui provient de mon collègue Bernoi, tente de connecter de par le monde toutes les études où on a suivi des couples sérodiscordants pour voir l’influence du traitement sur la transmission. Ils ont trouvé 11 cohortes. Une cohorte, c’est un groupe de personnes qui ont quelque chose en commun, ici qu’un des partenaires est séropositif et l’autre séronégatif et qu’on suit pendant des années pour voir ce qui leur arrive. Les cohortes étaient formées de 5 000 couples hétérosexuels dont le partenaire séropositif était traité ou non, et avec 461 cas de transmission de VIH.

Du côté des résultats, si vous regardez en bas, vous voyez toutes les études où les couples étaient non traités. Environ 5 % par an de cas de transmission. Bon, vous allez peut-être dire que ce n’est pas beaucoup mais pour un couple qui reste ensemble pendant 10 ans, l’infection passe dans quasiment la moitié des cas alors c’est quand même un taux d’infection important.

Si on regarde maintenant l’ensemble des études où les gens étaient traités, on voit tout de suite que le taux d’infection baisse de manière massive. Déjà un dixième du taux sans traitement, à 0,46 % par an. Ceci est sans référence au succès ou non du traitement. Parmi les gens traités, il y en avait qui étaient peut-être inefficace, qui n’ont peut-être pas suivi leur traitement, qui avaient des effets secondaires et qui ont abandonné, et ainsi de suite.

Et si nous nous concentrons maintenant sur les couples où la virémie était inférieure à 400, vous voyez ici qu’aucune infection n’a été observée. Donc sur 200 et même presque 300 personnes années de suivi.

En conclusion, la trithérapie diminue la transmission mère enfant, la transmission hétérosexuelle et, ce que je n’ai pas pu vous montrer en détail, il semble bien que la trithérapie soit aussi efficace que le préservatif comme mesure de prévention chez les couples sérodifférents. Vous avez noté cette qualification, pour les couples homosexuels, il n’existe pas de statistiques fiables alors il faut être prudent pour se prononcer dans cette situation bien que je ne voie pas de raison logique pour que ce soit différent de la situation hétérosexuelle. Alors pourquoi est-ce qu’on en parle ? Pourquoi est-ce qu’on en a fait état dans cet article qui a fait du bruit ? La première raison, c’est la discrimination. La discrimination dont souffrent les séropositifs est largement basée sur les craintes de contamination. Ça frappe en particulier les femmes africaines. On peut dire ce que l’on veut sur l’absence de risque des contacts superficiels, il y a des parents qui n’osent pas toucher leurs enfants, des grands-parents qui n’osent pas embrasser leurs petits-enfants, etc. Cela augmente le poids de la maladie de se savoir potentiellement contaminant. Il nous a semblé injuste de ne pas parler de tout ça par crainte de heurter les sensibilités de ceux qui prêchent le préservatif à tout moment et à toute circonstance.

La deuxième raison est un peu particulière à la Suisse mais partagée avec de nombreux autres pays. En Suisse, quelqu’un peut être condamné pour la transmission effective du virus mais aussi pour la mise en danger de la vie d’autrui par relation sexuelle non protégée, même en absence de contamination. Il y a eu déjà de nombreux procès et condamnations et parfois les personnes se sont défendues en disant : « Je ne posais pas de risque, j’étais traité et j’avais une virémie indétectable ». Cette défense n’a pas été acceptée, basée sur des documents officiels qui ne faisaient pas état de cet aspect préventif du traitement. Il nous a semblé alors injuste, impensable que l’on condamnait quelqu’un pour mise en danger alors que c’était faux, et c’est une deuxième raison pour en parler. Ça a eu un effet important sur la jurisprudence et en Suisse, ces condamnations vont cesser. Troisième raison, la procréation. C’est difficile à faire avec des préservatifs alors je ne vais pas entrer en détail parce qu’il y a des personnes beaucoup plus compétentes ici mais l’AMP ce n’est pas pour tout le monde.

Quatrième raison, la prophylaxie post-exposition. Les gens qui se blessent avec des objets sur lesquels il y avait du sang de personne séropositives où qui ont des relations avec un préservatif qui a lâché mais le partenaire séropositif avait une virémie indétectable, il est important de prendre une décision quant à la prophylaxie post-exposition. Un traitement prophylaxie post-exposition, ça coûte très cher par infection prévenue. On tuerait probablement quelqu’un par les médicaments avant d’en sauver un du sida et pour ces raisons, nous avons cessé en Suisse de recommander la prophylaxie après exposition si la personne infectée qui peut potentiellement contaminer a une virémie indétectable. Finalement, l’aspect préventif du traitement. On a urgemment besoin de nouvelles méthodes de prévention. Le vaccin n’existe pas et n’existera pas dans les 10 années à venir et les microbicides sont, pour le moment, inefficaces. Donc il nous reste les bonnes vieilles recettes. Il faut donc exploiter l’effet préventif du traitement, en tout cas l’essayer. On ne peut pas le faire si on prétend que le traitement n’a pas d’effet préventif. Voilà.

Je vais m’arrêter là et je répondrai volontiers aux questions qui vont suivre. Merci.

(Fin du son)

Reda : Bernard Hirschel à la quatrième rencontre des parents et futurs parents concernés par le VIH, et c’était la toute première fois qu’il parlait en France pour expliquer l’avis, dont il est l’un des coauteurs, de la commission fédérale Suisse sur le sida, pour expliquer quand et comment une personne séropositive, grâce aux traitements peut protéger son partenaire séronégatif de la transmission du virus. On vient d’écouter donc un condensé, 16,32 minutes. On lui avait demandé de résumer l’avis sur un mode explicatif et pédagogique, plus tôt que de rentrer dans les polémiques ou les débats, ou les points de discorde qu’a suscitée la publication de cet avis. Mais j’aimerais demander donc pour Jennifer et Zina qui n’étaient pas présentes à cette quatrième rencontre, qui ont donc écouté pour la première fois cette intervention, alors évidemment il y avait toutes les diapositives qu’il nous montrait, avec plein de graphes tout ça, est-ce que c’était intelligible pour vous et est-ce que c’est important d’écouter le Messager de cet avis Suisse ? Pour… enfin qu’est-ce que vous y avez compris ou retenu de tout ça ?

Zina : Oui c’était, c’est… C’était très clair quoi en fait, enfin j’ai tout compris mais bon ce qu’il y a c’est que je connaissais déjà avant…

Reda : Ouais, oui oui…

Reda : …l’avis Suisse donc…

Reda : Jennifer ?

Jennifer : Moi je pense que même en écoutant, même si on connaît, on n’a pas trop entendu parler du… de l’avis Suisse en fait, on comprend. C’est, bon, même si on n’a pas les graphiques et tout c’est vrai qu’en entendant… par le passer ce qui était comme… comme chiffres ou, enfin ou n’importe, c’est vrai qu’on voit la comparaison à aujourd’hui.

Reda : Et Tina ? Sur cette intervention de Bernard Hirschel qui était sur un mode explicatif ? Un an après, les choses ont beaucoup avancé en France, dans la mesure où le conseil national du sida, le ministère de la santé ont publié des avis, des rapports, qui reconnaissent tous et toutes l’intérêt préventif du traitement. En réécoutant cette intervention qu’est-ce que…

Tina : Ben en fait moi du coup je me suis un peu interrogée sur qu’est-ce qu’il faut comme personnalité ou… pour en venir et pourquoi ce médecin a choisi de mener ce combat, alors qu’il aurait pu faire comme des milliers de confrères, continuer dans le silence, je veux dire pour son métier de médecin ça… Pour lui, ça vie, ça ne change rien, c’est pour ses patients, et qu’est-ce qu’il faut comme personnalité et motivation pour faire ça et en gros, bon ce n’était pas lui le seul médecin ils étaient je pense un groupe d’experts, un peu qui ont…

Reda : Ils étaient quatre. Dont Pietro Vernazza qui était avec nous en 2008 pour la troisième rencontre des parents.

Tina : Mais en fait je me rends compte que la vie d’une personne séropositive, et ça compte sûrement pour d’autres pathologies, tient en ce courage d’un médecin ou d’un groupe de médecins qui décide, pour des questions éthiques, morales, et aussi pour la bonne conscience de bien faire son métier, et de parler de choses dont d’autres préfèrent continuer…

Reda : Oui, oui.

Tina : …laisser en silence parce que… pour eux-mêmes ça ne change rien.

Reda : Mais c’est vrai que c’était, c’est précisément au moment où beaucoup de gens pensent que, un peu le suivi VIH, enfin la médecine pratiquée par les infectiologues qui suivent les personnes VIH, est devenue un petit peu de la routine, voila, il faut un bilan de CD4 et une charge virale tous les 3 mois ou six mois, ils prescrivent des antirétroviraux à peu près les mêmes pour tous sauf exception, et comme ça les personnes continuent à vivre et si possible vivre bien, et ça pourrait s’arrêter là. Et là c’est effectivement une petite minorité d’infectiologues qui se sont posé la question, quel est leur rôle face au virus et face aux besoins des personnes atteintes c’est vrai que c’est assez remarquable de se point de vue là ?

Tina : Bah qui se posent au-delà de la survie, la question de la qualité de vie et qu’ils comprennent qu’une personne même si elle a le VIH a toujours besoin d’une vie sexuelle satisfaisante, que ça ne peut pas s’arrêter là : préservatif, traitement toute la vie et puis que s’il y a mieux pourquoi ne pas proposer mieux.

Transcription : Alissa Doubrovitskaïa