Skip to main content.

Faire un bébé quand on est séropositif | Grossesse et VIH | Patrick Yéni

Rapport Yéni 2008 : points forts du chapitre « Infection par le VIH et procréation »

26 décembre 2008 (papamamanbebe.net)

| Votez pour cet article

- Points forts des recommendations en 2006 : Points forts des nouvelles recommandations sur la prise en charge médicale des familles concernés par le VIH

Dépistage : points forts

- Il existe une obligation de proposer systématiquement à toute femme enceinte le dépistage du VIH, qui ne sera réalisé qu’avec son consentement.

- Le dépistage chez les futurs pères est trop peu réalisé, et sa promotion doit être améliorée

Le groupe d’experts recommande (AIIa) :

1. de proposer un contrôle sérologique à la consultation du 6e mois de grossesse aux femmes séronégatives exposées à un risque viral, en particulier si le partenaire est séropositif pour le VIH ou de statut inconnu pour le VIH.

2. de proposer un test rapide chez toute femme enceinte dont le statut VIH est inconnu à l’arrivée en salle de travail

3. de proposer un test de dépistage VIH à tous les futurs pères.

Désir d’enfant : points forts

- Les personnes infectées par le VIH doivent pouvoir exprimer leur désir légitime d’enfant et recevoir des informations et une aide à la prise de décisions.

- L’information complète du partenaire est un point essentiel.

- La fertilité féminine diminue avec l’âge, notamment en cas d’infection par le VIH, ce qui justifie de ne pas retarder l’évaluation et la prise en charge chez les femmes après 35 ans.

- Lorsque l’homme est infecté par le VIH, l’AMP permet d’assurer la prévention optimale du risque de transmission.

- Il n’y a pas de situation dans laquelle on peut affirmer dans l’état actuel des connaissances que le risque de transmission sexuelle du VIH est négligeable. Certains médecins préconisent la procréation naturelle en cas de charge virale plasmatique indétectable au long cours chez l’homme infecté, de pronostic de fertilité favorable, et d’absence d’IST associée chez les deux partenaires ; mais cette approche n’est pas évaluée ;

Le groupe d’experts recommande :

1. d’adresser les personnes qui souhaitent procréer à une consultation pré- conceptionnelle spécialisée (BIII) ;

2. de conseiller et d’expliquer l’auto-insémination chez la femme infectée par le VIH pour prévenir l’infection d’un partenaire séronégatif (BIII) ;

3. de choisir les antirétroviraux compatibles avec une grossesse lorsqu’une femme infectée a un projet d’enfant (BIIa) ;

4. d’orienter vers l’AMP les couples dont l’homme est infecté et qui désirent un enfant (AIIa).

5. lorsque le couple dûment informé ne souhaite pas avoir recours à l’AMP, le suivi médical avec une évaluation précise de la situation du couple, peut déboucher sur une aide à la réduction des risques au cas par cas ; cela ne constitue pas une alternative validée à l’AMP pour la prévention des risques de transmission sexuelle.

Grossesse : points forts

- Chez une femme infectée par le VIH, la grossesse est à risque et nécessite un traitement et une prise en charge multidisciplinaire.

- Le traitement préventif de la transmission mère-enfant (TME) a deux objectifs : obtenir une charge virale maternelle indétectable dans le 3ème trimestre et limiter les toxicités chez la mère et chez l’enfant, tout en préservant l’avenir thérapeutique de la mère.

- Le risque de transmission mère-enfant (TME) du VIH-1 est de 0,3% lorsque la charge virale maternelle à l’accouchement est <50 copies/ml.

- Chez les femmes traitées pendant la grossesse, les principales causes d’échec de la prévention sont : une charge virale maternelle élevée au dernier trimestre et à l’accouchement et une durée brève du traitement.

- L’observance est en général bonne chez les femmes enceintes, mais les défauts de suivi et d’observance sont la première cause d’échec de la prévention aujourd’hui.

- La toxicité des antirétroviraux pris pendant la grossesse reste une préoccupation importante, et la vigilance est recommandée pour les plus récents. Le groupe d’experts recommande :

1. D’informer la femme et, autant que possible, le père de l’enfant du rapport bénéfice/risque du traitement préventif de la TME (AIII).

2. De poursuivre, chez une femme traitée avant sa grossesse, un traitement antirétroviral efficace et bien toléré, sauf s’il comporte un médicament contre- indiqué ou déconseillé (AIII). Dans la mesure du possible (résistance, tolérance, pathologies associées) les antirétroviraux seront choisis parmi ceux préconisés en première intention chez la femme enceinte.

3. De débuter le traitement pour la prévention de la TME à la fin du 2e trimestre (vers 26 semaines d’aménorrhée), plus précocement en cas de charge virale élevée ou de facteur de risque accru d’accouchement prématuré (BIIa).

4. D’utiliser, sauf cas particulier, une trithérapie associant deux INTI et un IP/r (AIIa), en privilégiant zidovudine et lamivudine (AIIa) et, parmi les IP/r, celles pour lesquels le recul est le plus long.

5. De contre-indiquer : a) l’efavirenz (risque malformatif) ; b) l’initiation de la nevirapine au long cours (risques immuno-allergiques) c) l’association stavudine et didanosine (risque d’acidose lactique chez la mère) (A IIa).

6. De favoriser l’observance par un suivi attentif et, si besoin pour des femmes en difficulté, de promouvoir un soutien psychosocial, l’intervention de médiateurs, voire l’hospitalisation classique ou l’HAD obstétricale (AIII).

7. De déclarer à la pharmacovigilance les expositions périnatales aux antirétroviraux les plus récents (A III).

8. De ne pas pratiquer de césarienne systématique lorsque la femme reçoit une multithérapie ayant permis d’obtenir une charge virale indétectable à la fin du 8e mois (B IIa) ; la césarienne programmée reste conseillée en cas d’indication obstétricale ou de charge virale > 400 copies/ml).

9. De solliciter un hépatologue pour la prise en charge thérapeutique des co- infections par le VHC ou VHB (A III).

10. De s’assurer de la poursuite du suivi de l’infection VIH et du suivi gynécologique des femmes au décours et à distance de l’accouchement (A III).

Enfant né d’une mère infectée par le VIH : points forts

- Le diagnostic précoce se fait par PCR ADN VIH-1 ou par PCR ARN VIH-1. L’absence de transmission mère-enfant peut être affirmée après 2 prélèvements négatifs par PCR dont un prélevé au moins 1 mois après l’arrêt du traitement prophylactique de l’enfant, quelque soit la durée effective du traitement.

Le groupe d’experts recommande

1. Un traitement post-natal prophylactique par la zidovudine pendant 4 à 6 semaines.

2. L’intensification du traitement post-natal dès la naissance, dans les cas suivants :

- Si la mère n’a pas reçu de traitement durant la grossesse (A Ia).

- Si la prise en charge ou la mise en route du traitement de la mère est tardive (B IIa).

- Si la charge virale maternelle plasmatique reste élevée (> 1000 copies/ml) à l’accouchement malgré un traitement (B IIa)

Dans tous les cas, ou en cas de doute sur une indication, il est recommandé de prendre l’avis d’un centre de référence.

3. En cas d’intensification du traitement prophylactique chez le nouveau-né à terme, l’association zidovudine, lamivudine et lopinavir/r pendant 4-6 semaines, ou zidovudine, lamivudine et nevirapine monodose chez le prématuré (B-III).

4. L’évaluation prospective nationale des pratiques d’intensification du traitement post-natal (A III).

5. L’hospitalisation prolongée du nouveau-né en cas de multithérapie (A III).

6. La prise en compte des éventuelles résistances du virus maternel (BIIb), notamment si la réplication virale n’est pas contrôlée chez la mère.

7. La contre-indication stricte de l’allaitement maternel (A I).

8. Le respect du calendrier vaccinal, excepté le BCG qui est reporté au moment où le diagnostic de non infection est posé.

9. L’abandon de la prévention systématique par le TMP-SMZ dans l’attente du diagnostic (B III).

Aide médicale à la procréation : points forts

- Lorsque l’homme, la femme ou les deux sont infectés par le VIH, l’AMP répond à deux objectifs :
- permettre au couple de procréer sans renoncer aux méthodes de protection contre la transmission du VIH ;
- traiter une infertilité du couple

- Lorsque l’AMP est utilisée pour un homme séropositif, aucune contamination n’a été rapportée chez la femme ou chez l’enfant à ce jour.

- Recourir à l’AMP dans le contexte de l’infection à VIH impose les mêmes délais et les mêmes règles et contraintes que pour un couple infertile.

- Lorsque l’AMP est possible, environ un couple sur deux peut espérer avoir un enfant

- La fertilité de la femme baisse rapidement à partir de 35 ans.

- Le traitement antirétroviral préalable de l’homme ou de la femme n’est pas requis de façon systématique pour l’AMP.

- L’Agence de la Biomédecine a récemment actualisé les règles de bonnes pratiques en AMP en contexte viral.

Le groupe d’experts recommande que :

1. les centres d’AMP accueillant des couples avec infection par le VIH leur proposent toutes les techniques d’AMP disponibles (que l’homme, la femme ou les deux soient infectés) sans discrimination, comme cela est la règle pour la prise en charge des couples inféconds (A III).

2. la situation des couples ne bénéficiant pas de l’Assurance Maladie ou de documents attestant de leur présence régulière sur le territoire français soit examinée au cas par cas, sans que leur situation administrative constitue un obstacle a priori, en conservant comme objectif prioritaire la réduction du risque de transmission de l’infection par le VIH au conjoint et à l’enfant.

3. l’évaluation de cette activité soit poursuivie, la recherche clinique devant être développée notamment dans le but d’améliorer l’efficience de la prise en charge.