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Bernard Hirschel | Faire un bébé quand on est séropositif | Laurent Mandelbrot

Aide médicale à la procréation (AMP) : Obsolète, l’AMP ?

26 septembre 2008 (Le Journal du sida)

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Voir en ligne : Obsolète, l’AMP ?

L’autorisation légale de l’aide médicale à la procréation (AMP) en contexte viral a constitué, pour les couples concernés par le VIH, le VHB et le VHC, une grande victoire, en 2001. De récentes recommandations suisses mettent en question la pertinence de cette technique pour les couples hétérosexuels stables, dont le conjoint séropositif a une charge virale indétectable. Une conclusion à manier avec beaucoup de précautions, car rien ne remplace la sécurité offerte par l’AMP.

Il a fallu du temps pour que les couples concernés par le VIH puissent faire entendre au corps médical leur désir d’enfant. Dans les années 90, ils n’ont bien souvent récolté qu’incompréhension et jugement moral. Aujourd’hui encore, quelques soignants continuent de juger la démarche non éthique. Mais depuis 2001, la loi va à l’encontre de ces réticences individuelles. Grâce à la mobilisation des associations et d’équipes d’AMP volontaristes, un arrêté, daté du 10 mai 2001 a autorisé et réglementé l’AMP en contexte viral (1). Une décision qui vise à éviter le risque de contamination dans le couple, ainsi qu’à « assurer un environnement médical et psychologique optimal à ces couples souvent vulnérables », grâce à une prise en charge pluridisciplinaire. Elle a aussi pour conséquence de traiter enfin avec équité les couples concernés par le VIH, VHB et VHC. Un arrêté du 12 janvier 1999 (2) précisait en effet que l’AMP ne pouvait être pratiquée sur ces derniers que dans le cadre d’un protocole de recherche. Autant dire que le nombre de places dans ces essais ne pouvait suffire à répondre à une demande croissante, alimentant le sentiment d’injustice chez ces couples en désir d’enfant et poussant certains à risquer seuls l’aventure.

La bombe suisse

Plusieurs centres offrent aujourd’hui leurs services aux couples concernés par le VIH, le VHB et le VHC. Mais malgré un progrès indéniable, la situation reste fragile. « Outre les obstacles d’ordre moral ou politique qui restent encore à franchir, c’est encore les manques de moyens ou le découragement des équipes de soins qui remettent en cause la pérennité de l’activité », analysaient plusieurs acteurs du monde associatif lors des dernières journées nationales de la Fédération française d’études de la reproduction (3). Sur le site www.papamamanbebe.net, beaucoup de couples se plaignent de délais d’attente jugés insupportables et souvent ressentis – à tort ou à raison – comme une discrimination. Dans ce contexte, les déclarations du professeur suisse Bernard Hirschel à la veille du 1er décembre dernier, ne sont pas passées inaperçues : « Nous pouvons dire à un couple dont l’un des partenaires est séropositif, traité, avec un taux de virus indétectable, qu’il peut avoir un enfant sans avoir à s’inquiéter de la contamination du partenaire non infecté ». Dès lors, explique-t-il lors d’une interview radio, le lavage de sperme est « une mauvaise solution, très chère et inefficace pour un problème qui n’existe pas puisqu’il n’y a pas de virus dans le sperme qui est traité » (4). Plus généralement, le médecin explique qu’une personne séropositive ayant une charge virale indétectable n’est pas contaminante. Quelques semaines plus tard, avec trois de ses collègues, il précise que l’affirmation n’est valable qu’à condition que « la personne séropositive applique le traitement antirétroviral à la lettre et soit suivie par un médecin traitant ; la charge virale se situe en dessous du seuil de détection depuis au moins six mois ; la personne séropositive ne soit atteinte d’aucune autre infection sexuellement transmissible » (5). Les médecins se reposent sur plusieurs études portant sur des couples sérodifférents, qui montrent qu’aucun partenaire séronégatif n’a été contaminé dans ces conditions. Et de reconnaître néanmoins qu’un risque zéro n’est pas possible à prouver en l’état actuel des données.

Blips

Une position qui laisse perplexe Nathalie Rougier, spécialiste en AMP à l’hôpital Bichat-Claude Bernard : « Dans nos analyses de sperme, on découvre plein de patients dont la charge virale est indétectable dans le sang, mais pas dans le plasma séminal. En plus, il suffit que l’homme ait un rhume ou qu’il ait un retard dans sa prise de médicaments pour que la charge virale remonte ! » Ces remontées brutales de charge virale s’appellent les blips. Elles peuvent advenir en cas d’IST – d’où les précautions des médecins suisses – mais aussi à l’occasion d’une vaccination, d’une grippe, ou de tout autre infection. « Il est vrai qu’on manque de données chiffrées sur ces blips dans le sperme, les études existantes les ayant surtout mesurés dans le sang. Il n’y a qu’une publication qui atteste de leur existence dans le sang et le sperme », explique le Pr Christine Rouzioux, qui travaille dans le laboratoire de bactériologie-virologie de l’hôpital Necker-Enfants malades. Et de constater de même le manque d’études sur les cas de contamination à partir de sujets à charge virale indétectable. « Nous en rencontrons dans notre pratique. Il serait peut-être temps de faire un état des lieux sur ce sujet ! », poursuit-elle.

Essais ciblés

N’y a-t-il donc rien à retenir des recommandations suisses ? Pas tout à fait. Depuis des années, quelques rares médecins, persuadés du risque limité pour un homme de contaminer sa partenaire lorsque sa charge virale est indétectable, acceptent d’aider des patients à effectuer des « essais ciblés ». Pour le Pr Laurent Mandelbrot, chef de service gynécologie-obstétrique à l’hôpital Louis Mourier, cette démarche est pragmatique : « Certains couples trouvent les délais d’AMP trop longs, les exigences trop lourdes, ou veulent faire un enfant naturellement. Leur interdire catégoriquement de mener leur projet d’enfant à bien peut les conduire à prendre des risques inconsidérés. Il faut, en tant que médecins, accepter de les recevoir et de les accompagner dans ce projet ». Expliquer à ces couples le risque non nul auquel ils s’exposent, le fonctionnement du cycle féminin, de la fécondation, leur faire faire un bilan de fertilité... Autant d’éléments indispensables pour qu’ils aient un maximum de chances de réussite avec un minimum de risques. « Avec ce type de suivi, dont la fréquence doit être définie, et avec des essais très ciblés, je suis persuadé que le risque est statistiquement faible », poursuit Laurent Mandelbrot. Plus problématique est la demande des couples sérodifférents qui n’ont pas pu être pris en charge dans le cadre de l’AMP, car ils ne sont pas les mieux à même à se prêter aux essais ciblés. Les refus de dossiers sont plutôt rares, mais lorsqu’ils adviennent, c’est soit parce que le risque de contamination de la partenaire est jugé trop élevé, soit parce qu’il y a trop peu de chances de grossesse du côté de la femme. Ce sont alors paradoxalement les plus exposés qui prennent le plus de risques. D’où la nécessité, là aussi, plus que jamais, que ces personnes puissent trouver en leur médecin une écoute attentive et une volonté de dialogue. Laurent Mandelbrot est ainsi en train d’ouvrir une consultation pré-conceptionnelle dans son service afin de proposer ce type d’accompagnement. Mais il précise que cette démarche de réduction des risques n’a que peu à voir avec les recommandations suisses : « Il y a un hiatus entre le couple qui prend un risque limité, calculé, en ne mettant pas le préservatif une fois dans le mois, au moment de l’ovulation de la femme, et celui qui, écoutant ces recommandations, décide de cesser de se protéger ».

La filière de la sécurité

Ces essais ciblés restent toutefois un pis-aller. Pour Nathalie Rougier, il n’y a rien de tel que le confort psychologique rendu possible par l’AMP : « c’est quand même rassurant, pour la femme, de savoir qu’on a testé le sperme de son conjoint ! ». D’autant que de nombreux couples ne rentrent pas dans les critères des recommandations suisses. Aucun doute non plus pour Laurent Mandelbrot : seule l’AMP garantit une sécurité indiscutable aux couples désireux d’avoir un enfant. « Il y a certainement dans le monde une majorité de couples, où l’homme est séropositif, qui décident de faire un enfant par leurs propres moyens, parce qu’ils n’ont pas d’alternative, estime-t-il. Mais là où l’AMP est disponible, c’est elle qu’il faut privilégier. Les critères économiques ne doivent pas rentrer en ligne de compte ».

Laetitia Darmon

(1) Cet arrêté s’est accompagné d’un financement partiel par l’Etat des centres impliqués dans cette pratique.

(2) Arrêté du 12 janvier 1999 relatif aux règles de bonne pratiques cliniques et biologiques en assistance médicale à la procréation.

(3) Assistance médicale à la procréation (AMP) et VIH : point de vue des patients et de leurs associations. Prestel T, Meier-Oehlke A, collectif interassociatif TRT-5. Revue Gynécologie obstétrique et fertilité 35,2007 : 912-916.

(4) Entretien avec Bernard Hirschel : Peut-on contaminer quand on a une virémie indétectable ? 16 janvier 2008.www.papamamanbebe.net

(5) Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle. Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. Bulletin des médecins suisses 2008 ; 89 : 5. Texte intégral en ligne :www.bullmed.ch/f/index.html

(6) CHU de Strasbourg (Hôpital Civil) ; CHU de Besançon (Saint Jacques) ; CHU de Lyon (Hôpital E. Herriot) ; Institut de Médecine de la Reproduction et Laboratoire Caparros-Giorgetti à Marseille ; CHU Toulouse (Hôpital Paule de Viguier) ; CHU Nancy (Maternité A.Pinard) ; CHU de Rennes (Hôtel Dieu) ; CHU-Maternité Pellegrin à Bordeaux ; APHP Bichat-Claude Bernard, APHP Cochin et APHP Pitié Salpêtrière à Paris.

AMP et sans papiers

Eric Favereau l’avait présenté comme un cas de conscience. Le journaliste de Libération écrivait, le 24 janvier dernier, un article sur les hésitations de l’équipe pluridisciplinaire d’un centre d’AMP face à la demande d’un couple marié, sans papiers et bénéficiaire de l’aide médicale d’Etat. Le dossier avait finalement été accepté. Dans un contexte où les expulsions d’étrangers en situation irrégulière se multiplient, certains centres se questionnent sur la décision à prendre quand les couples sont sans papiers. « Ils trouvent problématique de commencer une prise en charge si le couple risque d’être reconduit à la frontière », analyse Alice Meier, membre d’Act Up-Paris. Cette dernière estime toutefois qu’il ne revient pas aux équipes médicales de s’occuper de la régularité administrative des patients. Il n’y a jusqu’ici pas eu de refus. Peut-être ne devrait-il pas non plus y avoir de débat, puisque l’AMP est un acte médical, pris en charge comme les autres au titre de l’AME.

Une activité encore incertaine

Onze centres d’AMP (6) sont aujourd’hui en mesure de recevoir les couples concernés par le VIH, le VHB ou le VHC. Ils sont globalement bien répartis sur le territoire. Une exception de taille, cependant : les départements français d’Amérique, qui ne disposent pas de centres d’AMP en général – ni pour les personnes séropositives, ni pour le reste de la population. Les délais d’attente, importants à une époque, semblent quant à eux s’être réduits. « Le problème est plutôt parisien, note Alice Meier d’Act Up-Paris, car c’est là que se concentrent les demandes. » Débordé, sans moyens suffisants, le centre de l’hôpital Bichat-Claude Bernard a dû récemment faire grève pendant deux mois. « Les associations de lutte contre le sida nous ont soutenus et nous avons fini par obtenir une secrétaire et une technicienne supplémentaires. Plus de 500000 euros ont été répartis entre les trois hôpitaux qui s’occupent à Paris de l’AMP avec risque viral. A nous trois, on réalise plus de la moitié de l’activité française ! Ça a donc été une reconnaissance », explique Nathalie Rougier, biologiste médicale au centre d’histologie-biologie de la reproduction de cet hôpital. Reste que ces fonds ne sont pas pérennes et qu’il va falloir rester vigilant vis-à-vis des moyens alloués aux centres. « Et puis, tout dépend de l’envie des équipes en place. Ces dernières sont généralement très impliquées, très soucieuses de cette problématique, mais il suffit que les responsables changent dans quelques années pour que tout soit mis en cause », poursuit Alice Meier. Et de reconnaître que pour le moment, la situation nationale est globalement convenable.

Pour les couples concernés par le VIH

L’AMP mode d’emploi

- Seuls sont acceptés les couples hétérosexuels, mariés ou pouvant prouver qu’ils ont au moins deux ans de vie commune derrière eux.

- Tous les centres d’AMP n’accueillent pas les couples concernés par le VIH, car l’AMP en contexte viral nécessite, pour des raisons de sécurité, d’organiser deux circuits séparés : soit dans le temps (par exemple, en réservant quelques mois dans l’année à l’AMP en contexte viral), soit dans l’espace (en multipliant par deux leurs équipements et leur personnel).

- Les couples doivent consulter une équipe pluridisciplinaire, composée au minimum d’un clinicien ou d’un biologiste de la reproduction, d’un spécialiste du sida, un virologue et un psychiatre ou un psychologue. Tous s’assurent que les conditions médicales, virologiques et psychologiques requises sont remplies. Le psychologue/psychiatre est là pour offrir au couple un lieu de parole ; il repère aussi si le projet de bébé est partagé. Tous ces professionnels se réunissent régulièrement en équipe pour valider ou non les dossiers.

Cas n° 1 : l’homme est séropositif au VIH

L’AMP vise à supprimer le risque de contamination de la femme par le sperme. Il va falloir passer par « une préparation et un lavage du sperme, suivis d’une évaluation de la charge virale dans la fraction finale de spermatozoïdes avant utilisation ».

Conditions requises de l’homme

- Être séropositif au VIH1 avec une souche quantifiable ;

- attester d’un suivi régulier de son infection, que le patient soit traité ou non ;

- avoir vérifié que le taux de CD4 est supérieur à 200/mm3 à deux reprises dans les quatre mois précédant la demande et au moment de l’AMP ;

- si un traitement est en cours, la charge virale doit ne pas avoir augmenté de plus de 0,5 log dans les quatre mois précédant la demande et au moment de l’accès à l’AMP.

Conditions requises de la femme

- Être séronégative dans les deux mois précédant la demande et lors de l’AMP ;

- un gynécologue vérifiera qu’elle n’a pas de problème de stérilité (sans quoi, l’insémination est sûre d’échouer !).

Procédure utilisée

- On évalue la charge virale dans le plasma séminal. Si elle est supérieure à 10000 copies, le couple ne peut pas recourir à l’AMP tant que cette situation persiste, le risque de contamination de la femme étant jugé trop élevé malgré les techniques de préparation du sperme. L’homme est alors invité à une mise sous traitement ou à un changement de traitement.

- Si elle est inférieure à 10000 copies, un traitement du sperme est effectué, afin d’éliminer les globules blancs mélangés aux spermatozoïdes. Au terme du lavage, on vérifie que les spermatozoïdes ne portent pas de virus détectable par les méthodes de PCR. La fraction de spermatozoïdes ainsi validée peut alors être utilisée pour l’AMP (insémination, ICSI...)

Cas n° 2 : la femme est séropositive

Dans un premier temps, le couple aura essayé des méthodes d’auto-insémination : elle consiste à recueillir le sperme soit dans le préservatif féminin ou masculin après un rapport protégé, soit dans un réceptacle. La femme le dépose ensuite dans le vagin soit en retournant le préservatif, soit avec une seringue (sans aiguille bien sûr), d’autres retournent le préservatif utilisé lors du rapport sexuel. Si l’auto-insémination a échoué et qu’une infertilité du couple est avérée, l’AMP est utilisée pour résoudre ce problème de stérilité.

Conditions

- Les critères médicaux sont les mêmes que pour l’homme séropositif (voir ci-dessus).

- La séronégativité de l’homme est également contrôlée dans les deux mois précédant la demande et lors de l’AMP

- La décision de prise en charge tient compte du risque de contamination de l’enfant à naître. L’équipe médicale s’assure qu’elle aura la possibilité de proposer à la patiente un nouveau traitement en fin de grossesse en cas d’échappement thérapeutique.

Procédure utilisée

Le liquide folliculaire de la femme et le sperme de l’homme sont préparés en vue d’une fécondation in vitro ou d’une ICSI. L’homme étant séronégatif, il est inutile de préparer son sperme par les techniques de lavage avant de l’utiliser. Seul le liquide folliculaire est traité comme un prélèvement à risque viral.

Une prise en charge spécifique de la femme pendant sa grossesse, puis de l’enfant dans ses premiers mois sera mise en place en lien des services obstétriques et pédiatriques spécialisés.

Cas n° 3 : les deux patients sont séropositifs

L’AMP est recommandée pour éviter la surcontamination. Dans le cas où l’homme et la femme se sont contaminés mutuellement et ne sont pas encore sous traitement, leur infectiologue leur indiquera la marche à suivre.

Le sperme et le liquide folliculaire sont alors traités comme des prélèvements à risque viral.

Témoignage : « Deux rendez-vous, deux bébés »

Nathalie Rougier est biologiste médicale au laboratoire d’histologie-biologie de la reproduction de l’hôpital Bichat-Claude Bernard à Paris.

Le mieux est que les patients viennent d’abord au centre d’AMP, comme ça, on leur donne tous les dossiers à faire remplir. Chez nous, ce qui peut être long, c’est d’obtenir le rendez-vous chez le gynécologue de l’hôpital. Il faut donc profiter du temps d’attente pour préparer tous les bilans nécessaires. Ensuite, si notre équipe pluridisciplinaire valide le dossier, on prend le rendez-vous de congélation du sperme – dans le cas où c’est l’homme qui est contaminé. En général, les femmes séropositives ne sont pas infertiles et une ou deux congélations de sperme suffisent. Il faut savoir qu’il n’y a jamais eu dans le monde de femmes contaminées suite à une procédure d’insémination à partir d’un homme séropositif. Si c’est la femme qui est séropositive, on l’appelle pour lui dire qu’elle doit passe au secrétariat chercher ses ordonnances de stimulation ovarienne et qu’on lui expliquera le traitement. A Bichat, depuis que nous avons obtenu des moyens supplémentaires, les couples peuvent faire un bébé en moins de six mois à partir de la prise de rendez-vous si le dossier est tout de suite accepté. L’AMP marche vraiment très bien. Il y a des couples que je vois deux fois : une fois pour le premier bébé, une fois pour le second ! »

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