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Infection à VIH/sida : la transmission au sein d’un couple sérodiscordant serait possible malgré une charge virale indétectable

24 septembre 2008 (Femmes et sida)

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Un cas de transmission VIH vient d’être documenté en Allemagne au sein d’un couple sérodiscordant malgré une thérapie antirétrovirale efficace et une charge virale indétectable du partenaire infecté.

En février dernier, la Suisse a ouvert une polémique en affirmant "qu’une thérapie virale bien conduite rend le risque de transmission à tel point négligeable qu’aucun cas de ce genre n’a été décrit à ce jour". Bien sûr, plusieurs conditions doivent être impérativement remplies au sein du couple hétérosexuel sérodifférent pour abandonner l’usage du préservatif : trithérapie par antirétroviraux, stable depuis au moins six mois avec charge virale plasmatique indétectable (inférieure à 40 copies/ml) et aucune infection sexuellement transmissible (IST). Une étude de l’Inserm révélait dans le même temps que le VIH restait présent dans le sperme d’hommes traités efficacement par thérapie antirétrovirale, malgré une virémie indétectable, conduisant la France et la communauté internationale à s’interroger.

Un cas de séroconversion au sein d’un couple homosexuel allemand vient d’être publié. Le partenaire sidéen avait débuté un traitement antirétroviral en 2000 (AZT/3TC, efavirenz). Sa charge virale était inférieure à 50 copies/mL après quatre mois et elle est devenue indétectable pendant les quatres dernières années. L’adhésion de ce patient au traitement était considérée comme bonne et son médecin traitant a confirmé l’absence de toute infection sexuellement transmissible. En 2002, son partenaire a été testé séronégatif pour le VIH. En 2003, le couple a cessé de se protéger lors des rapports sexuels anaux. En juillet 2004 le partenaire a fait une séroconversion. L’analyse phylogénétique a éliminé la possibilité de transmission par un troisième partenaire éventuel.

Conclusion

En cas de charge virale indétectable, le risque résiduel de transmettre le VIH lors de rapports sexuels sans préservatif serait inférieur à 1 pour 100 000, soit le niveau des "risques normaux de la vie". Mais ce cas démontre que le risque, même s’il est infime, reste non nul chez les couples sérodiscordants, même lorsque toutes les conditions sont réunies : trithérapie par antirétroviraux, stable depuis au moins six mois avec charge virale plasmatique indétectable (inférieure à 40 copies/ml), observance du traitement et aucune infection sexuellement transmissible (IST). La place du préservatif malgré ses difficultés et ses limites reste entière, tout en sachant que la décision concerne le couple, qui devra être accompagné dans sa compréhension de la situation actuelle et averti de l’existence de ce risque.

Dans la presse scientifique :

- "Patients on Suppressive ART Can Transmit HIV Infection" ; Salim S. Abdool Karim, MD, PhD. AIDS Clinical Care September 22, 2008
- "Is transmission of HIV-1 in non-viraemic serodiscordant couples possible ?" ; Stürmer M, Doerr HW, Berger A, Gute P. Antivir Ther. 2008 ;13(5):729-32.

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