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Faire un bébé quand on est séropositif | Grossesse et VIH

Quand y a-t-il transmission materno-fœtale du VIH malgré le traitement antirétroviral ?

22 janvier 2008 (Journal international de médecine (JIM))

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Durant les 10 dernières années, la transmission materno-fœtale du virus de l’immunodéficience humaine a nettement régressé dans les pays industrialisés, ceci grâce au traitement antirétroviral et la réalisation de césariennes programmées.

Les protocoles de traitement ont évolué au cours du temps avec initialement une monothérapie par zidovudine, puis une bithérapie (2 inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase) puis administration d’une trithérapie. La césarienne programmée n’est actuellement plus systématique si la charge virale est indétectable.

Une étude française visant à déterminer les facteurs favorisant la transmission materno fœtale du VIH malgré la prise en charge actuelle a récemment été publiée. Pendant la période 1997-2003, 5 271 femmes infectées par le VIH, ayant reçu au moins un antirétroviral en cours de grossesse, n’ayant pas allaité et dont le statut sérologique de l’enfant est documenté ont été inclues dans cette étude de cohorte.

Au cours de ces 6 années, il a été noté une augmentation du recours à la trithérapie (13 % en 1997, 5 % en 2001 et 79 % en 2004. Parallèlement, le nombre de femmes avec une charge virale indétectable au moment de l’accouchement a également augmenté (47 % en 1997 contre 79 % en 2004) et le nombre de césariennes programmées a récemment diminué (14 % en 97, 56 % en 2000 et 41 % en 2004). Par ailleurs, le traitement « per partum » (perfusion de zidovudine ou de névirapine en cours de travail) reste quasi systématique (96 %).

Soixante-sept enfants ont été infectés, soit un taux de transmission de 1,3 %.

Les facteurs associés de manière indépendante au risque de transmission materno-fœtale retrouvés sont les suivants :

- la prématurité : avant 33 SA, le risque de transmission est multiplié par 6

- une charge virale élevée (le taux de transmission est de 6,8 % avec une CV>10 000 copies/ml contre 0,6 % avec une CV<400 copies/ml)

- la durée du traitement antirétroviral (relation inverse entre le taux de transmission et la durée du traitement)

- le sexe de l’enfant (le risque est plus important pour les enfants de sexe féminin.

Pour les femmes ayant une charge virale basse, le mode d’accouchement (césarienne programmée ou voie basse) n’a pas d’incidence sur la transmission. Par ailleurs, en cas de charge virale élevée, la réalisation d’une césarienne programmée permet une diminution de la transmission. Il en est de même pour la prophylaxie « per partum ».

La prévention de la transmission materno fœtal repose donc sur le contrôle de la charge virale. Le type de traitement importe peu, il doit simplement être débuté suffisamment tôt pour pouvoir être efficace. Dans le cas contraire (charge virale élevée), la césarienne programmée et la prophylaxie « per partum » prennent toute leur importance.

Dr Alice Perignon

Warszawski J et coll. : Mother to child transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French perinatal cohort. AIDS. 2008, 22 : 289-299