Samedi aura lieu la Journée mondiale contre le sida. Pour le professeur Bernard Hirschel, les stratégies préventives doivent évoluer. Et prendre en compte le fait que les malades suivant un traitement efficace ne sont plus contagieux.

Cela fait quelque temps que les spécialistes se regardent en chiens de faïence sans oser aborder franchement le sujet. Le professeur Bernard Hirschel, responsable de l’Unité sida à l’Hôpital cantonal genevois, a décidé de parler clair. Une trithérapie bien suivie n’est pas seulement un moyen de tenir durablement la maladie à distance. Mais aussi une prévention efficace pour les partenaires sexuels du patient. Cette vérité, confirmée par plusieurs études, doit désormais, estime-t-il, être prise en compte dans les stratégies préventives. Explications.

Le Temps : La trithérapie est un instrument de prévention, dites-vous. Comment cela s’explique-t-il ?

Bernard Hirschel : Les traitements actuels, s’ils sont correctement suivis, réduisent le taux de virus dans le sang et dans les sécrétions du patient. Or des études menées dès 1999 ont montré qu’en dessous d’une certaine concentration de virus, aucune contamination ne se produit. On l’a vérifié, notamment à la naissance d’enfants de mères séropositives et aussi en étudiant des couples dont un seul partenaire était infecté.

- Une personne bien traitée ne présente aucun risque pour ses partenaires. Peut-on le dire avec une certitude absolue ?

 Il n’existe pas de certitude absolue, ni de risque zéro. Ce qu’on peut dire c’est que jusqu’ici, on n’a pas constaté de contamination à partir d’un porteur du VIH sous traitement efficace. On ne peut pas exclure que l’étude de cohortes plus importantes ferait apparaître une exception ici ou là. Mais nous avons affaire à une nouvelle réalité, qui change les choses dans la pratique.

- Par exemple ?

 Aujourd’hui, nous pouvons dire à un couple dont l’un des partenaires est séropositif traité avec un taux de virus indétectable qu’ils peuvent avoir un enfant sans avoir à s’inquiéter de la contamination du partenaire non infecté. Après une prise de risque, on peut renoncer à un traitement préventif coûteux et grevé d’effets secondaires si la personne avec laquelle a eu lieu le contact critique ne présente pas de charge virale. Ce sont des pratiques qui se sont déjà installées. Aujourd’hui, on peut aller plus loin.

- Généraliser l’information, par exemple ?

 Cela fait peur aux spécialistes de la prévention. Ils craignent de brouiller un message simple qui a fait ses preuves : « jamais sans protection ». Mais nous devons constater qu’il y a des personnes qui ne parviennent pas à appliquer absolument cette consigne. Cela peut donc être utile de nuancer, d’offrir des options additionnelles. Après tout, la contraception n’est pas moins efficace parce qu’on a le choix entre la pilule et le préservatif.

- Mais que dire concrètement ?

 Nous pouvons d’abord dire aux personnes sous traitement qu’elles ne sont pas un danger public. Psychologiquement, c’est extrêmement lourd de se sentir porteur d’une maladie grave qu’on peut transmettre à ceux qu’on aime. Cela provoque un isolement terrible. Si nous pouvons les rassurer, cela vaut la peine. Ensuite, le message préventif de base ne change pas : lors d’un contact sexuel occasionnel, il faut se protéger. C’est dans les relations plus durables qu’on peut varier les stratégies. Cela nous oblige à personnaliser les messages préventifs, ce qui correspond à l’évolution de la maladie, qui n’est plus chez nous une calamité absolue mais une affection difficile avec laquelle un grand nombre de gens ont appris à vivre.

- Vous ne craignez pas de vous voir reprocher dans dix ans d’avoir ouvert la porte à de nouveaux comportements à risque ?

 On ne reprochera jamais à un responsable politique ou médical d’avoir surestimé un risque tandis que la sanction peut être terrible s’il le minimise. Mais on ne peut pas se laisser paralyser par ça : un message préventif qui grossit tous les risques et ne correspond pas à la réalité perd en crédibilité et en efficacité. Regardez ce qui s’est passé, au début de l’épidémie, avec le baiser. A un moment donné, on a décidé de dire que le baiser ne permettait pas de contamination. On n’en était pas sûr à 100%. Mais les données dont on disposait allaient nettement dans ce sens. Et le message préventif est resté crédible et praticable.

- Si les personnes sous traitement ne contaminent pas leurs partenaires, cela veut dire qu’on a les moyens d’éradiquer pratiquement la maladie.

 Théoriquement, oui. Une équipe de Vancouver, au Canada, a modélisé ce qui se passerait si l’on traitait, dans cette ville, toutes les personnes infectées et non les 30% qui présentent des symptômes comme aujourd’hui. Cela coûterait cher jusque vers 2020. Mais ensuite, des frais bien plus importants seraient évités jusqu’en 2050, époque où la maladie aurait disparu. La même équipe va tenter d’augmenter le taux de traitement à 50% et de mesurer ce qui se passe. Cela dit, c’est envisageable dans un pays développé ; dans un pays pauvre et peu médicalisé, cette stratégie se heurterait à des obstacles importants.

- En Suisse, en revanche, elle est possible...

 Effectivement. C’est une perspective qui mérite d’autant plus d’être envisagée que celle de disposer d’un vaccin dans un délai raisonnable semble aujourd’hui exclue. Il faut toutefois bien peser les problèmes éthiques : le traitement comporte parfois des effets secondaires désagréables. Pour le conseiller à des personnes qui ne présentent pas de symptômes, il faut donc de solides raisons. Certaines personnes seraient sans doute d’accord de se traiter pour cesser d’être contagieuses. Mais il semble exclu de contraindre ceux qui ne le souhaiteraient pas. Il faut sans doute attendre encore un peu que les traitements s’améliorent encore. C’est en train de se produire. A ce moment-là, je pense qu’il faudra envisager très sérieusement cette stratégie.