La trithérapie, solution aux échecs du vaccin ?

Le professeur Hirschel affirme quesi le virus est indétectable, la personne séropositive n’est plus contaminante. Pour les autorités sanitaires, l’annonce vient trop tôt. Les recommandations sont attendues pour janvier 2008. La recherche d’un vaccin contre le sida piétine. Mais au CHUV, l’espoir demeure et les recherches se poursuivent.

C’est une bonne nouvelle mais elle est encombrante. Chez la plupart des patients séropositifs, la trithérapie fait baisser le taux du VIH dans le sang au point de devenir indétectable. Cela signifie-t-il que ces personnes ne sont plus contagieuses, même si elles pratiquent des relations sexuelles non protégées ? « Affirmatif », répond le professeur Bernard Hirschel, de l’unité VIH/sidaaux Hôpitaux universitaires de Genève. « Pas de virus détectable, pas d’infection. »

On imagine déjà brûler les préservatifs qui sont, vingt-six ans après l’apparition du premier cas de sida, consacrés comme le seul rempart valable à la maladie. C’est dans ce sens que cette nouvelle, qui tombe la veille de la Jounée mondiale de lutte contre le sida, est encombrante. D’abord parce que la trithérapie n’est égale à la prévention qu’à certaines conditions relativement strictes. Ensuite parce qu’elle arrive trop tôt, les autorités sanitaires fédérales ne l’ont pas encore validée et n’ont pas encore pris position sur les multiples conséquences de cette annonce.

« L’effet préventif de la trithérapie vient du fait qu’elle provoque une baisse du taux de virus dans le sang (appelé virémie) et dans tous les tissus, explique le professeur Hirschel. Or les chercheurs ont constaté, même avant l’ère des trithérapies, que la virémie est corrélée avec l’infectiosité. Ainsi, au sein de couples séro-discordants (homme séropositif et femme séronégative ou vice-versa), suivis pendant deux ans, on n’a observé aucune nouvelle infection chez le conjoint séronégatif d’un partenaire séropositif avec une virémie faible. A l’inverse quand la virémie est élevée, nombre de nouvelles infections sont diagnostiquées. »

« Un seul cas possible »

Le spécialiste du VIH/sida a cherché d’autres preuves de cette innocuité. Empiriques essentiellement. « Nous avons essayé de trouver, avec nos collègues des autres hôpitaux suisses, des exceptions à la règle. En dépit des milliers de nouvelles infections depuis 1996, nous n’avons recensé qu’un seul cas possible genevois, datant de 1997 de transmission à partir d’un patient suivant une trithérapie apparemment efficace. Mais nous n’avons pas pu vérifier que sa virémie était indétectable. »

Par ailleurs, suite à l’abandon du préservatif dans certaines populations, le nombre de maladies sexuellement transmissibles (syphilis, chlamydias...) a augmenté. Mais pas l’incidence du VIH, comme le montre une étude réalisée parmi les homosexuels de San Francisco. « La seule explication plausible à ce paradoxe est encore une fois la trithérapie, affirme le professeur genevois. En diminuant la charge virale, elle prévient la propagation du VIH. » C.Q.F.D.

Pas de cas d’infection ne signifie pas toutefois qu’il n’y a nécessairement aucun risque. « C’est très néfaste d’exiger le risque zéro, tempère Bernard Hirschel. Ainsi, aux débuts de l’épidémie de sida, le baiser (profond ? avec un échange de salive ?...) était suspect. Puis on l’a exclu comme mode de transmission. Mais comment être sûr qu’il n’est pas responsable dans un cas sur 100 000 ? Beaucoup de patients ignorent comment ils ont été infectés. »

L’équation de la protection s’ouvre-t-elle au choix entre le préservatif ou la trithérapie ? « Ce sont deux moyens de protection efficaces qui ont chacun leurs avantages et leurs désavantages », explique le médecin. « Les trithérapies ne protègent pas quand on se décide le soir même, mais elles ne peuvent pas lâcher au milieu. »

Les bémols

Il y a des bémols toutefois. A partir de combien de temps et à quelle fréquence de contrôle considérer qu’une personne a un taux de virémie insignifiant ? Tous les séropositifs ne réagissent pas de la même façon au traitement. Et tous ne sont pas traités. Le protocole de soins actuel préconise de surveiller la charge virale d’un séropositif et de ne commencer les trithérapies (20 000 francs par an) que lorsque cela s’avère nécessaire.

En outre, tous les patients ne suivent pas correctement leur traitement. Ainsi, si un séropositif interrompt son traitement, la charge virale dans son sang bondit et l’infectiosité revient. « On estime que 80% des patients ont une virémie indétectable », conclut Bernard -Hirschel.

« Traitement universel »

Il n’exclut pas néanmoins le meilleur des mondes : « Il devient théoriquement possible de mettre un terme à l’épidémie en augmentant le dépistage et en traitant tout le monde, ce qui évitera de nouvelles infections. » Une étude canadienne a même calculé que, à long terme, l’investissement nécessaire pour traiter tous les séropositifs est nettement inférieur aux économies réalisées dans le futur, quand les nouvelles infections auront diminué grâce au traitement universel. Pour le moment, en Suisse, on n’en est pas là. Ni en Afrique.