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Enfants concernés par le VIH | Patrick Yéni

Prise en charge du nouveau-né d’une mère infectée par le VIH

1er juillet 2006 (Groupe d’experts sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH)

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Extraits du Rapport du groupe d’experts sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH

Les objectifs sont :

- de poursuivre et si besoin d’adapter la prévention de la TME dans sa phase postnatale. Cette prévention repose essentiellement sur l’utilisation des antirétroviraux pendant les premières semaines de vie ;

- de poser le diagnostic de non-contamination ou, au contraire, d’infection du nourrisson, le plus rapidement possible ;

- de dépister à court, moyen et long termes la toxicité des antirétroviraux auxquels le nouveau-né aura été exposé.

Cette prise en charge doit s’intégrer dans l’approche multidisciplinaire initiée en début de grossesse. Elle doit aussi prendre en compte les aspects sociaux, culturels et psychologiques, souvent complexes du suivi du couple mère-enfant.

Choix du traitement antirétroviral

Le bénéfice apporté par le traitement antirétroviral préventif post-natal est indiscutable en cas de traitement maternel suboptimal (niveau Ia). Toutefois, son utilité est difficile à démontrer lorsque la mère reçoit une multithérapie prolongée et efficace durant la grossesse et que la charge virale maternelle est indétectable à l’accouchement.

Dans le doute, le traitement est maintenu sous forme de zidovudine en monothérapie, seule molécule ayant l’AMM pour cette indication (Tableau 6-III). La connaissance sur l’usage en période néonatale des autres molécules est encore extrêmement réduite, limitée à la lamivudine, à la névirapine en dose unique et au nelfinavir. L’utilisation des autres molécules n’est pas impossible, mais se fait avec une réelle incertitude en termes de doses optimales et de tolérance (voir Tableau 6-III). Différentes situations peuvent être envisagées.

Nouveau-né à terme avec un faible risque de transmission

Sont inclus dans cette situation les nouveau-nés à terme dont les mères ont une charge virale plasmatique à l’accouchement inférieure à 1 000 copies/ml, dont l’accouchement s’est déroulé sans complication et qui ont reçu un traitement prophylactique optimal durant la grossesse. Il n’y a, à ce jour, aucun argument pour modifier le traitement de référence qui reste la zidovudine en monothérapie pendant 6 semaines. Le traitement doit être débuté le plus tôt possible dans les heures qui suivent la naissance, à la dose de 2 mg/kg toutes les 6 heures (sans adaptation ultérieure de la dose lors de la prise de poids). La voie intraveineuse peut être utilisée (1,5 mg/kg toutes les 6 heures) si le nouveau-né est dans l’incapacité de prendre la forme orale.

Certaines équipes proposent un traitement en deux prises par jour par analogie à la prescription chez l’enfant ou l’adulte infecté. Une étude pharmacologique suggère que ce type d’administration est possible (BIIa). Le raccourcissent de la durée du traitement à 4 semaines est proposé par certains, mais aucune étude n’est disponible pour argumenter ce choix en termes d’équivalence d’efficacité et/ou de meilleure tolérance (CIII).

Nouveau-né à terme avec un risque élevé de transmission : intensification du traitement

Les facteurs de risque liés à une transmission du virus à l’enfant sont décrits plus haut, notamment la charge virale maternelle élevée à l’accouchement. Ces situations doivent amener à envisager une intensification du traitement antirétroviral chez le nouveau-né. Les résultats d’essais thérapeutiques ciblant les nouveau-nés dont les mères n’avaient pas reçu de traitement pendant la grossesse ont en effet mis en évidence une meilleure réduction de la TME avec une stratégie antirétrovirale post-natale plus puissante que la zidovudine seule (Ia). Par extension, l’intensification est donc proposée dans toutes les situations à risque élevé de transmission (III).

Les facteurs de risque concernant les conditions d’accouchement (rupture prolongée de la poche des eaux, chorio-amniotite, hémorragie, blessure du nouveau-né durant l’extraction) n’ont toutefois pas été réévalués depuis l’utilisation des multithérapies chez les mères. Leur valeur prédictive en présence d’une réplication virale maternelle faible ou indétectable n’est pas connue.

On privilégiera l’association des molécules évaluées à ce jour chez le nouveau-né en termes de pharmacocinétique et de tolérance immédiate (zidovudine, lamivudine, névirapine en dose unique et nelfinavir). L’expérience encore non publiée de l’utilisation du lopinavir/ r [1] laisse penser qu’il sera possible d’utiliser plus largement cette molécule dans un avenir proche (III). Dans tous les cas, il convient de noter que ces multithérapies n’ont pas été évaluées en termes d’efficacité ni de tolérance (III). Le rapport bénéfices/risques doit aussi intégrer la possibilité, chez l’enfant, d’induction de résistances virales précoces associées à la névirapine en dose unique (Ia). Enfin, il est important de souligner que la mise en place d’une multithérapie chez le nouveau-né est complexe, surtout dans un contexte social et/ou psychologique souvent difficile. Sauf exception, il impose une hospitalisation, au moins pour les premiers jours.

Notes

[1] Il s’agit ici du Kaletra®.

Documents joints

Rapport (2006) du groupe d’experts sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH (PDF, 1.4 Mo)