Depuis la fin des années 1990, l’épidémie d’infection par le VIH occupe une place de plus en plus importante dans l’agenda mondial. En 1997, la France s’est engagée en faveur de l’accès aux médicaments antirétroviraux (ARV) pour les personnes infectées par le VIH dans les pays en développement (PED) et, après la manifestation de nombreuses réticences, des progrès notables ont été accomplis. Le nombre de personnes mises sous traitement a augmenté. Cependant, la part des personnes traitées reste faible par rapport aux besoins et l’accès est inégal selon les régions. Ainsi, dans certains pays moins de 5 % des personnes qui auraient besoin de médicaments en bénéficient.

Pour cette raison, en 2006, les Etats membres de l’Organisation des Nations Unies se sont engagés en faveur d’un accès universel aux traitements, aux soins et aux services d’appui pour 2010. Il s’agit du seul moyen de contrôler l’épidémie et ses conséquences sur les individus et les sociétés, ce qui constitue un soutien direct à la réalisation des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD).

En dépit de ces avancées, il existe actuellement une barrière financière à l’accessibilité des soins pour les personnes infectées par le VIH. Dans les pays développés, l’accès aux soins sans paiement direct est considéré comme un principe indispensable à une prise en charge efficace. Aujourd’hui, des données scientifiques montrent que l’efficacité de la prise en charge dans les PED est liée à une accessibilité gratuite, sans paiement direct au point de délivrance, à condition qu’elle s’inscrive dans une prise en charge globale au long cours.

Cette efficacité de la gratuité se situe à plusieurs niveaux. Elle est bien sûr d’ordre individuel et médical, mais elle est aussi économique et sociale. De plus, elle peut contribuer au renforcement des systèmes de santé dans leur ensemble. Par conséquent, au nom de la solidarité internationale, le soutien à la gratuité de la prise en charge globale des personnes infectées par le VIH constitue une exigence éthique.

Le plaidoyer en faveur de la gratuité a d’abord été porté par la déclaration Free by Five lancée en novembre 2004. L’objet du rapport du Conseil national du sida (CNS) est de faire valoir l’intérêt individuel et collectif de la gratuité de la prise en charge tout en prenant la mesure des difficultés qu’elle pose. Une des premières difficultés est la crainte de déséquilibrer les systèmes de santé, craintes qui nient les bénéfices globaux qui peuvent être retirés d’une l’accessibilité accrue grâce à la gratuité. La seconde difficulté réside dans la notion même de « gratuité pour les personnes » qui fait parfois oublier ce qui la fonde : le financement collectif des dépenses de santé. La mise en oeuvre de la gratuité est difficile, mais la résolution des problèmes qu’elle soulève doit contribuer à structurer les systèmes de santé dans leur ensemble et à renforcer les mécanismes de financement.

La première partie, “L’accès gratuit aux soins : un bénéfice globalâ€?, traite des équilibres à trouver entre, d’une part, la mise en oeuvre d’une prise en charge gratuite au long cours pour les personnes infectées par le VIH et, d’autre part, des systèmes de santé fragilisés par diverses faiblesses structurelles. Compte tenu des avantages individuels qu’elle représente, la gratuité est nécessaire. Sa généralisation doit aussi être l’occasion de faire valoir les bénéfices globaux qui peuvent être retirés de ce changement majeur.

Le premier chapitre “Un changement profitable aux systèmes de santéâ€?, s’intéresse tout d’abord aux réticences qui s’expriment contre la gratuité (L’intérêt contesté de la gratuité de l’accès aux soins). Pour contester sa pertinence et sa faisabilité, les deux points les plus souvent avancés sont la remise en cause du modèle du financement des coûts promu par l’Initiative de Bamako (IB) et la fragilité des systèmes de santé. L’IB a constitué une réponse aux échecs de la politique des soins de santé primaire en proposant un modèle qui permettait d’assurer une part du financement de la santé et la participation des usagers à leur système de santé. En dépit d’exceptions, l’IB n’a pas permis un plus grand accès aux médicaments et les Etats s’en sont surtout servis pour limiter leur engagement dans le financement de la santé, tout en faisant supporter aux produits de santé la charge financière de la gestion des hôpitaux. L’IB ne peut donc être utilisée comme l’étendard d’un modèle qui aurait fait ses preuves. Les fragilités structurelles des systèmes de santé sont indéniables. La mise en oeuvre de l’accès gratuit laisse entrevoir des difficultés pour le passage à l’échelle et le maintien de la participation financière pour d’autres pathologies suscite déjà des problèmes.

Pour autant, ces difficultés ne doivent pas constituer la justification d’un statu quo, mais faire partie des éléments qui vont guider les modalités de la mise en oeuvre de la prise en charge gratuite. Dans un second temps, ce chapitre s’intéresse donc aux atouts qui peuvent être tirés de la gratuité (Le moyen de structurer le système de santé). Le volume important des financements apportés au VIH comparativement aux autres secteurs de la santé suscite des critiques. Cette préférence donnée au VIH doit être utilisée pour mieux structurer le système de santé en développant des approches sectorielles, permettant à la fois d’articuler les offres hospitalières et de renforcer les systèmes. Dans la perspective de l’augmentation du nombre des personnes prises en charge, la gratuité est aussi l’occasion de renforcer les liens entre les offres publiques et privées, qu’elles soient associatives, confessionnelles ou d’entreprises. Ces échanges doivent aller au-delà de la prise en charge en favorisant la mise en commun des moyens de l’approvisionnement et en renforçant l’échange de compétences.

Le deuxième chapitre, “Les avantages individuels et collectifs de la gratuitéâ€?, montre que la gratuité est nécessaire pour assurer l’efficacité de la mise sous traitement. Cette efficacité est d’abord individuelle et médicale (Une prise en charge individuelle efficace). Il ressort des publications disponibles que la gratuité de la prise en charge permet d’avoir un meilleur accès aux services et de meilleurs résultats médicaux. Dans le même temps, le panier de soins offert doit s’étende à tous les soins nécessaires et sans se limiter aux médicaments antirétroviraux. Ces interventions composent un ensemble qui peut être atteint progressivement avec l’augmentation du niveau des financements disponibles. Ce panier comprend bien sûr le dépistage, la mise sous traitement et le suivi de l’efficacité virologique.

Il doit compter la prise en charge des complications liées à la maladie ou aux traitements.

Enfin, alors que cela semble éloigné d’une offre médicale, il est important que le panier comprenne les dépenses d’hospitalisation, les frais de transport et la nutrition, primordiale lors de la mise sous traitement.

Le deuxième chapitre s’intéresse également à l’efficacité économique et sociale de la gratuité (Un intérêt collectif étendu). Du point de vue du système de santé, la gratuité permet de lever les lourdeurs du copaiement et de réduire l’iniquité des systèmes. D’un point de vue global, le bénéfice individuel de la mise sous traitement se double d’un bénéfice social dans la mesure où cela contribue directement à maintenir les structures sociales, qu’elles soient familiales ou locales. Enfin, la gratuité génère un double impact économique positif en évitant la chute dans la pauvreté à la suite de dépenses de santé excessives et en permettant aux entreprises de préserver leur main d’oeuvre. Plus généralement, la gratuité contribue au maintien d’un niveau d’activité productive favorable à la croissance.

La seconde partie, “Les enjeux du financement de la prise en charge gratuiteâ€?, traite des modalités de financement de la gratuité, entre aide internationale et ressources nationales. Le financement de la gratuité nécessite une augmentation globale des fonds alloués.

Le troisième chapitre, « Améliorer le contexte de l’aide », aborde les évolutions indispensables des relations entre bailleurs et receveurs, pour utiliser au mieux les fonds venant de l’extérieur. La Déclaration de Paris sur l’efficacité de l’aide et les Trois principes de l’Onusida donnent les grandes lignes de ces améliorations : appropriation par les Etats des politiques, alignement des bailleurs sur les politiques nationales, harmonisation des pratiques des bailleurs, maintien de l’aide en fonction des résultats. L’augmentation de l’aide financière nécessaire à l’offre gratuite de la prise en charge des personnes infectées par le VIH suppose de renforcer les capacités des Etats (L’autonomie relative des politiques nationales).

Actuellement, de multiples contraintes rendent la gestion des politiques de santé malaisée. Les financements extérieurs sont difficiles à maîtriser et l’expertise des gouvernements insuffisante dans des domaines essentiels à la définition des choix comme l’épidémiologie.

Bien entendu, l’appui apporté par les bailleurs permet de compenser ces failles. Cependant, les intervenants extérieurs ne s’alignent pas toujours suffisamment sur les besoins des politiques nationales.

Ces principes d’alignement et d’appropriation doivent être envisagés également au niveau global (Des politiques internationales contraignantes). Les politiques internationales peuvent en effet constituer des contraintes pour la gestion de l’aide. Les gouvernements des PED restent en partie dépendant de modèles macro-économiques qui pourraient être aménagés, et les bailleurs n’alignent pas toujours leurs politiques économiques multilatérales sur les orientations affichées de leurs politiques d’aide. Les organisations internationales reconnaissent la nécessité d’un investissement accru dans les politiques de santé, mais les pays peinent à se libérer des automatismes imposés à l’occasion des ajustements structurels.

Des contradictions persistent par ailleurs sur le cadre de l’approvisionnement en produits de santé. Bien que notables, par exemple sur le prix des médicaments ou les flexibilités dans l’application du droit de propriété intellectuelle, les évolutions restent insuffisantes. Des freins à l’approvisionnement à moindre coût subsistent à cause des difficultés techniques ou des pratiques d’acteurs privés.

Le quatrième chapitre, « Le renforcement du financement des systèmes nationaux de santé », fait valoir les possibilités de financement au niveau national par le budget de l’Etat ou par le développement de mécanismes de mutualisation du risque. Les marges de manoeuvre budgétaires sont limitées (Les défis de la gestion du budget de l’Etat). Les Etats doivent gérer des flux financiers et leur décentralisation avec des moyens réduits.

Dans le même temps, ils opèrent des exemptions fiscales sur les produits de santé pour facilité leur accessibilité, mais les recettes de l’Etat en sont réduites d’autant. Parallèlement, la lutte contre la déperdition des fonds s’impose, qu’elle résulte de difficultés de gouvernance ou de détournement.

Le développement de mécanismes de type assuranciel (Les perspectives offertes par la mutualisation du risque) constitue une voie envisageable du financement de la santé dans les pays en développement. Pour le financement de la prise en charge des PVVIH, cette perspective semble cependant éloignée. Les mutuelles ou la micro assurance santé offrent des capacités financières trop limitées pour couvrir les besoins de la prise en charge du VIH. Par ailleurs, le développement de la mutualisation du risque santé requiert des structures juridiques encore peu développées et des ressources humaines en nombre encore insuffisant.

Cependant, les mutuelles permettent de développer les bases des mécanismes de mutualisation du risque de santé. Une solution intermédiaire entre les financements budgétaires et ceux de type assuranciel est offerte par les fonds d’achat. Ces fonds peuvent être alimentés par différentes sources, budgets, aides extérieures, et servir à l’achat d’un panier de soins déterminé. En étant distinct du budget de l’Etat, ils gagnent en souplesse et constituent une solution à l’exécution rapide.

La France a été présente à chacune des étapes de la lutte contre l’épidémie dans les pays en développement : elle a promu l’accès aux traitements, puis mis en place les structures permettant les premiers programmes de prise en charge. Elle contribue aujourd’hui largement au Fonds mondial et a choisi d’utiliser le mécanisme de financement innovant Unitaid pour financer l’achat de médicaments.

L’objectif de l’accès universel au dépistage, aux traitements, aux soins et aux services de soutien pour 2010 est réalisable seulement avec la généralisation de la gratuité. La France doit soutenir cette avancée auprès des pays membres de l’Union européenne et des organisations internationales, mais sa mise en oeuvre présente des difficultés. Les principes pour un meilleur usage de l’aide et une meilleure efficacité des politiques nationales de lutte contre le sida mettent l’accent sur la nécessité de l’appropriation des politiques par les pays.

Pour cela, les pays doivent renforcer leur expertise dans des domaines aussi différents que l’épidémiologie, l’approvisionnement en produits de santé, la mise en oeuvre des flexibilités des accords sur la propriété intellectuelle, ou le développement de mécanismes de type assuranciel. L’engagement de la France doit donc également se traduire par le maintien, le développement et le renforcement des politiques bilatérales d’appui aux pays en développement.