Echec des stratégies d’interruption programmée des antirétroviraux guidées par les CD4 : résultats de l’essai SMART

Plusieurs articles relatant l’échec de stratégies d’interruption programmée du traitement antirétroviral ont été publiés ces derniers mois (Trivacan chez les patients naïfs de traitement, ou encore l’essai CPCRA 065 chez les prétraités, pour ne citer que les plus connus).

Les résultats de l’essai SMART étaient très attendus car ils confirment sur un très grand nombre de patients ce qui a été constaté sur des échantillons plus restreints.

Cet essai randomisé, multicentrique et international avait pour objectif de comparer l’effet sur l’incidence des pathologies classant Sida et le taux de mortalité, d’une interruption de traitement antirétroviral guidé par le taux de lymphocytes CD4+ par rapport à la poursuite du traitement.

Le traitement était arrêté quand le taux de CD4+ était supérieur à 350/mm3 et repris quand il devenait inférieur à 250/mm3 ou qu’une pathologie liée au VIH apparaissait.

Le nombre de patients nécessaires pour mettre en évidence une différence de 17% dans l’incidence de pathologies classant sida entre les deux bras a été évalué à 6000, avec un suivi de 6 ans en moyenne pour comptabiliser 910 évènements.

Cependant, après l’inclusion de 5472 patients randomisés en deux bras (2752 avec poursuite du traitement en cours et 2720 avec interruption des antirétroviraux), une analyse intermédiaire programmée a conduit à l’arrêt de l’essai.

A ce stade, le taux médian de lymphocytes CD4+ était de 597/mm3 et 71% des patients présentaient une charge virale inférieure à 400copies/mm3.

Dans le bras interruption de traitement, 120 évènements sur un suivi médian de 16 mois ont été notés, comparés à 47 dans le bras poursuite du traitement (HR = 2,6 [IC95% = 1,9 – 3,7]), ce risque restant plus élevé dans le bras interruption de traitement même après ajustement sur le dernier taux de lymphocytes CD4+ et la dernière charge virale relevée pour chaque patient avant inclusion dans l’essai.

Le risque de décéder d’une cause hépatique, rénale ou cardio-vasculaire était aussi plus élevé dans le bras interruption de traitement (HR = 1,7 [IC95% = 1,1 – 2,5]).

L’interruption de traitement guidée par les lymphocytes CD4+ n’est donc globalement plus une stratégie recommandée, d’autant plus qu’elle ne permet même pas de réduire l’incidence des effets secondaires graves.

Lancet 2006, 355 (22) : 2283-96.The Strategy for Management for AntiRetroviral Therapy (SMART) Study Group.

Dr Karine Lacombe