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Points forts des nouvelles recommandations sur la prise en charge médicale des familles concernés par le VIH

22 novembre 2006 (Groupe d’experts sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH)

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Voici les points forts du chapitre du rapport Yéni sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH (2006).

Ce rapport d’experts 2006 fait suite à une lettre de mission adressée par M. Xavier BERTRAND, Ministre de la Santé et des Solidarités, au Pr Patrick Yeni le 2 décembre 2005. Il a été réalisé avec l’aide de la Direction Générale de la Santé (DGS) et de l’Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les Hépatites virales B et C (ANRS).

Grossesse et VIH

Points forts

- Chez une femme infectée par le VIH, la grossesse est à risque et nécessite un traitement et une prise en charge multidisciplinaire

- Le risque de transmission mère-enfant (TME) du VIH-1 est fortement lié au niveau de charge virale sous traitement à l’accouchement : 0,3% pour une charge virale <50 c/ml

- Chez les femmes traitées pendant la grossesse, les principales causes d’échec de la prévention sont : une charge virale maternelle élevée à l’accouchement (transmission plus de 7% lorsque la charge virale est > 10 000 c/ml) et, une durée brève du traitement, notamment en raison d’un accouchement prématuré ou un accès tardif aux soins

- Le traitement préventif de la TME a deux objectifs : obtenir une charge virale maternelle indécelable et limiter le risque de toxicité chez la mère et chez l’enfant, tout en préservant l’avenir thérapeutique de la mère

- Les toxicités des antirétroviraux pris pendant la grossesse restent une préoccupation importante, et la vigilance doit être particulière pour les molécules récentes

- En cas de co-infection par le virus de l’hépatite C ou de l’hépatite B, il existe un risque de transmission de ces virus à l’enfant et parfois des difficultés thérapeutiques

Le groupe d’experts recommande :

- d’informer les femmes et, autant que possible, leurs conjoints du rapport bénéfices/risques du traitement préventif de la TME ;

- de poursuivre chez les femmes traitées avant leur grossesse un traitement efficace et bien toléré ;

- de débuter, ce qui est nouveau par rapport aux recommandations antérieures, le traitement pour la prévention de la TME à la fin du 2e trimestre (soit 28 semaines), plus précocement en cas de charge virale élevée ou de facteur de risque accru d’accouchement prématuré (NP II a, Reco B) ;

- d’utiliser, sauf cas particuliers, une trithérapie associant deux INTI et un IP (II a, A), en privilégiant les antirétroviraux pour lesquels le recul est le plus long, notamment zidovudine+lamivudine (II a, A2 ) et la plupart des IP ;

- de favoriser l’observance par un suivi attentif, et si besoin pour des femmes en difficulté : soutien psycho-social, intervention de médiatrices, voire hospitalisation classique ou HAD obstétricale ;

- de contre-indiquer : a) l’association stavudine+didanosine (risque d’acidose lactique chez la mère) ; b) l’éfavirenz (risque malformatif) ; et c) le début de la névirapine au cours de la grossesse (risques immuno-allergiques) A

- de déclarer à la pharmacovigilance les expositions périnatales aux molécules moins connues ;

- de ne pas pratiquer de césarienne systématique lorsque la femme reçoit une multithérapie avec une charge virale indétectable à la fin du 8e mois (II a, B) (à défaut de seuil validé, la césarienne programmée reste conseillée en cas de charge virale > 400 c/ml) ;

- de donner au nouveau-né un traitement post-exposition, qui sera renforcé en cas de prise en charge sous-optimale de la mère, de résistance virologique, ou de complication obstétricale (II a, B) ;

- de faire suivre les femmes enceintes séropositives par des équipes multidisciplinaires spécialisées (obstétrique, infectiologie et pédiatrie) ;

- de solliciter un hépatologue pour la prise en charge thérapeutique des co-infections par le VHC ou VHB ;

- de s’assurer de la poursuite du suivi VIH et gynécologique des femmes au décours et à distance de l’accouchement.

Nouveau-né d’une mère infectée par le VIH

Points forts et recommandations

- En l’absence de facteur de risque élevé de transmission, le traitement post-natal prophylactique par la zidovudine doit être systématique

Une intensification du traitement post-natal est proposée :

- si la mère n’a pas reçu de prévention durant la grossesse et/ou à l’accouchement (Ia, A ). Le traitement post-natal doit être débuté le plus tôt possible.

- si le traitement pendant la grossesse a été d’une durée de moins de < 8 semaines ( IIa, B ).

- si la charge virale maternelle ARN VIH plasmatique reste élevée à l’accouchement malgré un traitement antirétroviral (IIa, B) : > 1000 copies/ml en cas d’accouchement par voie basse ou > 10.000 copies/ml en cas de césarienne programmée

- en cas de prématurité (moins de 33 SA)

Dans tous les cas, il est recommandé de prendre la décision d’intensification, et d’en mettre en place les modalités en collaboration avec un centre de référence

- Le traitement intensifié conseillé pour le nouveau-né à terme est l’association zidovudine + lamivudine + IP nelfinavir pendant 6 semaines ( IIa, A )

- La mise en place d’une multithérapie peut nécessiter l’hospitalisation du nouveau-né.

- La mise en place d’une évaluation prospective au niveau national des pratiques d’intensification du traitement post-natal est nécessaire.

- Le traitement du nouveau-né tient compte des éventuelles résistances du virus maternel en cas de risque élevé de transmission. Le conseil d’un centre expert pour une prescription individualisée est recommandée (III,A).

- L’allaitement maternel reste formellement contre-indiqué (IIa, A).

- le calendrier vaccinal est réalisé normalement, excepté pour le BCG qui est fait dès le diagnostic de non infection. La prévention systématique par le TMP-SMZ dans l’attente du diagnostic est abandonnée (III, B).

- Le diagnostic de l’infection avant 18 mois repose sur la technique de PCR ADN ou ARN dont la sensibilité est équivalente. Deux tests sont nécessaires pour affirmer le diagnostic.Un test génotypique de résistance doit être effectué au moment du diagnostic chez tout enfant infecté.

- Un suivi rigoureux du nouveau né jusqu’à 18-24 mois est impératif (IIa, A).

Aide médicale à la procréation

Points forts

L’AMP répond à deux objectifs :

- permettre au couple de procréer sans renoncer aux méthodes de protection contre la transmission du VIH

- traiter une infertilité du couple lorsque l’homme, la femme ou les deux sont infectés par le VIH

Lorsque l’AMP est utilisée pour un homme séropositif, aucune contamination n’a été rapportée chez la femme ou chez l’enfant à ce jour.

Recourir à l’AMP dans le contexte de l’infection à VIH impose les mêmes délais et les mêmes contraintes que pour un couple infertile.

Lorsque l’AMP est possible, environ un couple sur deux peut espérer avoir un enfant, mais les chances diminuent avec l’âge de la femme.

Le traitement anti-rétroviral préalable de l’homme ou de la femme n’est pas requis pour l’AMP.

Des modifications de la réglementation concernant l’AMP dans le contexte de l’infection à VIH sont à l’étude auprès de l’Agence de la Biomédecine ; celles-ci doivent tenir compte des évolutions des connaissances.

Le groupe d’experts recommande :

- que les centres d’AMP accueillant des couples avec infection à VIH leur proposent toutes les techniques d’AMP (que l’homme, la femme ou les deux soient infectés) ;

- que les couples concernés soient écoutés dans leur projet de fonder une famille. Cette écoute, qui comprend une évaluation des conditions psychosociales d’accueil de l’enfant, commence avec le médecin qui suit l’infection à VIH et se poursuit avec l’équipe d’AMP ;

- que l’équipe multidisciplinaire chargée de l’AMP doit inclure un hépatologue, en cas de coinfection par le VHB ou le VHC.

- Chez l’homme infecté par le virus de l’hépatite C qui désire un enfant et doit débuter le traitement par ribavirine, que soit envisagée une congélation du sperme, qui peut être utilisé en AMP pendant la période de toxicité de la ribavirine, (durée du traitement + 7 mois).

Prise en charge des enfants et adolescents infectés par le VIH

- En 2005, le nombre d’enfants infectés par le VIH vivant en France était estimé à environ 1500.

- Chaque année en France, 10 à 20 nouveaux-nés sont diagnostiqués comme infectés par le VIH.

- Une centaine d’adolescents est infectée chaque année par voie sexuelle.

- L’essentiel des connaissances dans le traitement de l’enfant reste extrapolé de l’expérience du traitement des adultes.

- Chez l’enfant, l’infection par le VIH continue de constituer un « handicap » psychologique du fait de l’importance de la stigmatisation sociale. Les psychothérapies individuelles, les groupes de parole et l’exercice en commun d’activités de loisirs entre enfants séropositifs, atténuent leur souffrance psychique et celle de leur famille

- L’annonce du diagnostic est basée sur le principe d’une information progressive en fonction de l’âge et du contexte individuel de chaque enfant.

Le groupe d’experts recommande :

- D’initier le traitement pour un seuil de CD4 de 15%, même en l’absence de tout symptôme clinique (IIa). Pour certains experts, ce seuil peut être porté à 20% pour les enfants de 1 à 3 ans (III).

- De proposer une trithérapie en traitement initial associant deux INTI (abacavir+lamivudine ou zidovudine+abacavir ou zidovudine+lamivudine) et un IP/r (IIa A).

- De réaliser un dosage sanguin de certains antiviraux notamment pour les molécules utilisées hors AMM et pour le nelfinavir (IIa B) et chez les patients dont le virus présente des mutations de résistance aux IP (IIa A).

- De ne pas interrompre le traitement, sauf intolérance, non observance manifeste ou choix du patient, hors protocole spécifique de recherche (IIa B)

- De prendre en charge les enfants infectés dans un centre spécialisé. La notion de « centre de référence accrédité » n’existant pas en France contrairement à d’autres pays européens, une réflexion à ce sujet devrait être engagée

- D’inciter l’industrie pharmaceutique à poursuivre la recherche de formulations galéniques adaptées aux besoins des enfants

- D’aborder précocement les questions de sexualité chez l’adolescent infecté.

- De renforcer les actions de prévention sur le VIH/sida auprès des jeunes, notamment dans le cadre scolaire, et de mieux faire connaître l’existence du dispositif de dépistage anonyme et gratuit

Documents joints

Infection par le VIH et procréation (Chapitre 6 du Rapport Yéni 2006) (PDF, 269.6 ko)

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