L’avance du SIDA au Moyen-Orient et en Afrique du Nord s’est poursuivie [1] ; les calculs les plus récents estiment à 67 000 [35 000-200 000] le nombre de personnes infectées par le VIH en 2005. Dans cette région, environ 510 000 personnes [230 000-1,4 million] vivent avec le VIH et on estime à 58 000 [25 000-145 000] le nombre de décès attribuables au SIDA chez les adultes et les enfants en 2005.

Si la surveillance du VIH reste modeste dans la région, certains pays apportent des informations plus complètes (notamment l’Algérie, la Jamahiriya arabe libyenne, le Maroc, la Somalie et le Soudan). Les données disponibles montrent une tendance à l’accroissement du nombre d’infections à VIH (notamment chez les plus jeunes) dans des pays comme l’Algérie, la Jamahiriya arabe libyenne, le Maroc et la Somalie. Les rapports sexuels non protégés constituent le principal mode de transmission du VIH dans cette région, même si l’injection de drogues représente un facteur d’importance croissante (dans au moins deux pays, la République islamique d’Iran et la Jamahiriya arabe libyenne, elle constitue le principal mode de transmission). On observe une diminution générale des infections dues aux produits sanguins contaminés, aux transfusions sanguines ou à l’inobservance des mesures de lutte contre l’infection en milieu de soins, même si ces problèmes persistent dans certains pays. Pour l’ensemble des cas de SIDA signalés, le pourcentage attribuable au sang contaminé est passé de 12% en 1993 à 0,4% en 2003 (OMS/EMRO, 2005).

Sauf en ce qui concerne le Soudan, les niveaux nationaux de prévalence du VIH sont faibles dans tous les pays de la région. Il faut noter néanmoins que la plupart des épidémies sont concentrées dans des zones géographiques limitées et atteignent des populations particulièrement exposées, notamment les professionnel(le)s du sexe et leur clientèle, les consommateurs de drogues injectables et les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes.

Le Soudan, dans la partie méridionale duquel s’observent les taux d’infection les plus élevés, est de loin le pays le plus gravement atteint de la région. Des indications récentes font penser que le VIH est en train d’accroître son emprise sur le nord du pays. Parmi les rares femmes qui acceptent de subir le test du VIH à Khartoum dans le cadre d’un projet pilote destiné à prévenir la transmission mère-enfant du VIH, moins de 1% (0,8%) étaient séropositives. Parmi les femmes vues en consultation pour les infections sexuellement transmissibles dans la capitale, plus de 2% ont présenté un test positif en 2004, et on a observé une prévalence de 1% pour le VIH chez les étudiants universitaires et chez les personnes déplacées dans des Etats au nord et au sud du pays (Ministère de la Santé, Soudan, 2005 ; Programme national de lutte contre le SIDA, Soudan, 2004c et 2004d). Dans un pays où conflits civils et déplacements forcés de populations sévissent depuis longtemps, les personnes déplacées à l’intérieur des frontières doivent parfois faire face à des taux d’infection à VIH plus élevés que le reste de la population. Parmi les femmes enceintes déplacées vues en consultation prénatale à Khartoum en 2004, par exemple, on a observé une prévalence du VIH de 1,6%, alors qu’elle était de 0,3% pour les autres femmes enceintes (Ministère de la Santé, Soudan, 2005).

Si le Soudan a intensiï¬?é ses efforts de prévention au cours des dernières années, une enquête de comportement récente a montré que trois quarts seulement des femmes enceintes avaient jamais entendu parler du SIDA, et un bon cinquième des femmes parmi celles qui participaient à l’enquête pensaient que l’infection à VIH pouvait résulter du fait d’avoir partagé le repas d’une personne séropositive. Seules 5% savaient que le recours au préservatif pouvait prévenir l’infection à VIH et plus des deux tiers n’avaient jamais vu un préservatif ou n’en avaient jamais entendu parler (Programme national de lutte contre le SIDA, Soudan, 2004a). Même parmi les personnes particulièrement exposées au risque d’infection (notamment les professionnel(le)s du sexe), les connaissances sur le VIH sont maigres et les comportements de prévention rares. Lors d’une enquête, plus de la moitié des professionnel(le)s du sexe (55%) ont déclaré ne jamais avoir vu de préservatif ni en avoir entendu parler et moins de 20% (17%) savaient que le préservatif pouvait empêcher la transmission du virus. La prévalence du VIH parmi les femmes était de 4,4% (Programme national de lutte contre le SIDA, Soudan, 2004b). On observe des lacunes en matière de connaissances et de comportements similaires parmi les personnes déplacées au sein de leurs propres frontières (Programme national de lutte contre le SIDA, Soudan, 2004c).

La plupart des autres pays de la région ne disposent toujours pas de données de surveillance sufï¬?santes en ce qui concerne le VIH, même si la situation semble en voie d’amélioration dans certains pays, comme par exemple l’Arabie saoudite. Des recherches menées à Riyadh, la capitale, montrent que la moitié environ des infections à VIH surviennent au cours de rapports hétérosexuels. La plupart des femmes infectées par le VIH étaient mariées et ont été infectées par leur conjoint, alors que la plupart des hommes ont été infectés au cours de rapports tarifés (Abdulrahman et al., 2004). Les rapports sexuels entre hommes et la consommation de drogues injectables ne jouent un rôle que dans une petite minorité des infections, alors qu’une proportion importante des infections observées dans cette enquête (26%) ont été attribuées à des transfusions de sang ou de produits sanguins contaminés au début de l’épidémie. Nul ne connaît l’importance réelle de cette dernière, les estimations du nombre de personnes vivant avec le VIH variant d’un peu plus de 1 000 à plus de 8 000.

En Egypte, les données ofï¬?cielles font état d’une épidémie due essentiellement aux rapports sexuels non protégés - les rapports hétérosexuels comptent pour environ la moitié des cas d’infection à VIH où l’on a noté le mode de transmission, et les rapports sexuels entre hommes pour un autre cinquième. La consommation de drogues injectables ne se retrouve comme mode de transmission que dans à peine 2% des cas, alors même que les investigateurs ont rencontré un niveau élevé de comportements à risque parmi les consommateurs de drogues injectables au Caire, par exemple, où plus de la moitié des consommateurs étudiés ont dit avoir utilisé du matériel d’injection non stérile au cours du mois écoulé (Elshimi, Warner-Smith et Aon, 2004).

Même si elle reste très faible, la prévalence du VIH chez les femmes en consultation prénatale au Maroc a doublé entre 1999 et 2003, année pour laquelle elle a atteint 0,13%. Parmi les professionnel(le)s du sexe et les détenus (Ministère de la Santé, Maroc, 2003-2004), on observe une prévalence nettement plus élevée (respectivement 2,3% et 0,8%). Les rapports sexuels non protégés - principalement hétérosexuels - constituent le moteur de l’épidémie, une faible proportion des cas d’infection à VIH étant liés aux rapports sexuels entre hommes et à la consommation de drogues injectables. Les autorités sanitaires du pays estiment que de 13 000 à 16 000 personnes vivaient avec le VIH en 2003, pour plus de la moitié dans les régions du grand Casablanca, de Souss Massa Draa et de Marrakech Tensift El Haouz.

L’Algérie a enregistré en 2004 deux fois plus de nouveaux cas d’infection à VIH (266) qu’en 2003, ce qui pourrait présager au sein du pays une poussée importante de l’épidémie, jusqu’ici modeste, mais qui n’a toujours pas fait l’objet d’une enquête approfondie. Pour près des trois quarts des 1721 diagnostics formels d’infection à VIH portés à ï¬?n 2004, les modes de transmission ne sont pas connus, ce qui complique l’identiï¬?cation précise des voies de transmission (Ministère de la Santé, Algérie, 2005). Toutefois, la plupart des cas d’infection semblent être consécutifs à des rapports hétérosexuels, le commerce du sexe jouant un tôle primordial surtout dans le sud, où la prévalence du VIH est beaucoup plus élevée que dans le reste du pays. Les niveaux d’infection les plus élevés rencontrés à ce jour surviennent chez les professionnel(le)s du sexe : 1,7% à Oran, dans le nord du pays, et jusqu’à 9% à Tamanrasset, dans le sud - ce dernier chiffre représente une augmentation rapide et importante par rapport au taux de 2% observé en 2000 (Institut de Formation paramédicale de Parnet, 2004 ; Fares et al., 2004). Outre les professionnel(le)s du sexe, le personnel militaire et les populations migrantes semblent spécialement vulnérables au VIH à Tamanrasset.

En Tunisie l’épidémie semble assez stable, même si l’augmentation observée en ce qui concerne les situations à risque pourrait changer cette situation. Il semble que le commerce du sexe soit en augmentation, et il en serait de même pour la consommation de drogues injectables, même s’il ne s’agit encore que de risques très limités. Les jeunes en particulier ont peu de connaissances en matière de VIH et peuvent difï¬?cilement avoir accès aux préservatifs, et ces tendances pourraient accroître leur risque de contracter l’infection à VIH. consommateurs de drogues injectables et protègent par la même occasion leurs partenaires sexuels. Ce même programme national a accru ses efforts pour améliorer la perception et les informations sur l’évolution probable de l’épidémie, mais doit encore affronter d’immenses déï¬?s. Stigmatisation et déni sont fréquents et il faut d’urgence mettre au point et étendre les programmes de prévention du VIH, avec une approche clairement ciblée des groupes à risque.

La République islamique d’Iran, qui depuis la ï¬?n des années 1990 a dû faire face à un déﬠ? de même type mais plus grave, a mis en place des activités de réduction des risques pour sa population de consommateurs de drogues injectables, qui ne cesse de grandir. Le VIH circule abondamment au sein de cette population, dont le nombre était estimé à 200 000 en 2003, et l’on peut s’attendre à ce que le virus se propage encore plus (Jenkins et Robalino, 2003). Une étude récente parmi les consommateurs qui fréquentent des centres de traitement publics pour la toxicodépendance

Dans toute la région se fait sentir le besoin d’une information plus abondante et de meilleure qualité et plus approfondie relative aux schémas de transmission du VIH, en particulier sur le rôle du commerce sexuel et des rapports sexuels entre hommes.

En Jamahiriya arabe libyenne, au contraire, l’injection de drogues est le principal moteur d’une épidémie qui a surgi chez les jeunes hommes ces dernières années. Après la flambée nosocomiale d’infections observée en 1988 à l’Hôpital pour Enfants de Benghazi, la Libye a signalé un quasi-décuplement des taux d’infection parmi les jeunes hommes au début des années 2000. Jusqu’à 80% de la dizaine de milliers de cas d’infection à VIH signalés ofï¬?ciellement jusqu’à la ï¬?n 2004 l’ont été depuis le début de ce siècle - pour la plus grande part ces infections semblent être dues à la consommation de drogues injectables. Il est difï¬?cile d’estimer l’importance du recours aux drogues injectables dans le pays, dont on sait seulement que c’est un phénomène concentré autour de la capitale Tripoli, avec l’héroïne pour drogue principale.

Le Programme national de lutte contre le SIDA estime qu’il y avait plus de 23 000 personnes vivant avec le VIH à ï¬?n 2003, et ce chiffre risque de croître encore si l’on ne prend pas les mesures nécessaires pour que les efforts de prévention du VIH atteignent les à Téhéran a mis en évidence les liens étroits qui existent dans le pays entre VIH, injection de drogues, séjours en milieu carcéral et pratiques sexuelles. La plupart des consommateurs étaient des hommes jeunes (âge médian 25 ans) et les trois quarts d’entre eux s’injectaient de l’héroïne. Environ 40% de ceux qui avaient utilisé du matériel non stérile l’avaient fait en prison (Zamani et al., 2005). De fait, le séjour carcéral semble être associé à des facteurs de risque pour l’infection à VIH - un résultat troublant à la lumière du fait que d’après certaines estimations, près de la moitié de la population carcérale de l’Iran est constituée de personnes détenues ou condamnées sous une accusation liée au recours à la drogue (ONUDC, 2002). Ce lien souligne le besoin urgent d’élargir les programmes de prévention qui se sont avérés efï¬?caces, en particulier pour les consommateurs de drogues déjà en prison (Zamani et al., 2005). A l’extérieur des prisons, il faudra aussi élargir les programmes étendus de réduction des risques si l’on veut inverser l’épidémie de VIH en Iran, d’autant plus que dans l’étude de Téhéran la majorité des personnes utilisant des drogues injectables étaient actives sexuellement, qu’ils ou elles pratiquaient d’une manière ou d’une autre le commerce du sexe et que 53% seulement des personnes ayant recours aux drogues injectables et actives sur le plan sexuel avaient jamais eu recours au préservatif (Zamani et al., 2005). Une étude plus récente a montré que la moitié environ des personnes consommant des drogues injectables étaient mariées et qu’un tiers avaient fait mention de relations sexuelles extraconjugales (ONUSIDA/OMS, 2004), ce qui suggère clairement la possibilité d’une transmission du VIH par voie sexuelle entre personnes infectées ayant recours à la drogue et leurs partenaires sexuels (Zamani et al., 2005). Pour ténues qu’elles soient, ces indications montrent que le faible taux d’utilisation du préservatif parmi les professionnel(le)s du sexe leur fait aussi courir un risque d’infection, ainsi qu’à leur clientèle.

On ne sait que fort peu de chose de la propagation du VIH dans les autres pays de la région. En Jordanie, avec une prévalence très faible du VIH chez l’adulte (de l’ordre de 0,02%), le nombre de personnes vivant avec le VIH serait de 600 à 1000. La moitié environ des infections sont attribuées aux rapports sexuels non protégés mais une étude importante dans la population jeune a mis en évidence la relative rareté des relations sexuelles occasionnelles ainsi qu’un taux relativement élevé d’utilisation du préservatif (40%) parmi ceux et celles qui avaient des relations sexuelles hors mariage. Au Yémen, il semble que la transmission du VIH soit liée aux rapports sexuels rémunérés ; à Bahreïn, au Koweït et en Oman, la consommation de drogues injectables semble être un mode de transmission plus important.

Dans toute la région se fait sentir le besoin d’une information plus abondante, de meilleure qualité et plus approfondie relative aux schémas de transmission du VIH, en particulier sur le rôle du commerce sexuel et des rapports sexuels entre hommes. Dans l’un et l’autre cas, nous ne disposons pas d’informations sufï¬?santes, et il se peut que la transmission du VIH fasse appel à d’autres comportements à risque ou évolue dans d’autres contextes. Dans plusieurs pays de la région, la combinaison de données inadéquates en matière de surveillance et de puissants tabous socioculturels à l’encontre des rapports sexuels entre hommes pourrait masquer l’importance de ce dernier facteur. On sait peu de chose sur la transmission du VIH en milieu carcéral, mais les données disponibles indiquent un niveau de risque élevé dans ce contexte. Une prévalence du VIH de 18% a été signalée dans les prisons de Tripoli en Libye, de 2% au Soudan en 2002 et de près de 1% au Maroc en 2003 (Sammud, 2005 ; Ministère de la Santé, Maroc, 2005).

Les programmes et les services de prévention du VIH restent sporadiques dans la région. Les connaissances relatives au SIDA y sont dans l’ensemble faibles et les pratiques de prévention rares, même au sein des populations présentant un risque d’infection élevé. Il faudra de toute évidence des efforts majeurs pour introduire des stratégies plus efï¬?caces de prévention de l’infection à VIH au Moyen-Orient et en Afrique du Nord.