Soirée des patients, Consultation VIH de l’Hôpital cantonal : 24 novembre 2004

La soirée annuelle d’information pour les patients de la Consultation VIH a lieu traditionnellement en novembre. Le personnel soignant, sous la direction du Pr. Bernard Hirschel, sait très bien que beaucoup de patients aiment être bien renseignés plus pour mieux gérer leur situation, éviter les paniques inutiles, et prendre les bonnes décisions pour le suivi de la prise en charge de leur infection. CibléSida vous présente donc un résumé de cette soirée, avec des remerciements à Angèle Gayet, Bernard Hirschel et Véronique Schiffer qui ont fourni les matières premières pour ces articles.

Quand le traitement va…

Les personnes séropositives qui prennent un traitement qui fonctionne bien, ne causant pas ou peu d’effets secondaires, ne se posent pas beaucoup de questions sur leur avenir thérapeutique. Les médecins de l’Hôpital cantonal, dont la mission est la recherche clinique, partent du principe que la trithérapie est perfectible et qu’il faut rendre le traitement toujours plus facile, léger, et causer le moins d’effets indésirables possible. Leur recherche s’oriente dans deux directions :

Traitement simplifié

Les nouvelles antiprotéases, comme le lopinavir potentialisé au ritonavir (Kaletra), assurent des taux élevés de médicaments dans le sang. Pour que le virus devienne résistant, il lui faut faire plusieurs mutations. Chez les patients « à succès », une seule antiprotéase « boostée » est peut-être assez.

L’essai ATARITMO est maintenant en place à Genève : ATAzanavir/Reyataz, potentialisé au RITonavir, en MOnothérapie, remplace la trithérapie conventionnelle par un traitement moins cher, plus simple (3 pilules en une fois par jour) avec peu d’effets secondaires (notamment l’augmentation du cholestérol qui jusqu’ici ne s’est pas fait remarquer avec l’atazanavir). Cette combinaison pourrait être utilisée chez les patients qui ont bien répondu à une trithérapie « classique » dans un premier temps.

D’autres combinaisons de 3 cachets en une fois par jour, présentant des avantages semblables sont également une option pour les patients qui veulent réduire le nombre de prises quotidiennes : ténofovir/Viread, lamivudine ou emtricitabine/3TC ou FTC, et efavirenz/Stocrin.Une présentation d’une conférence à Glasgow en novembre dernier laisse entendre qu’un cachet réunissant les trois molécules (ténofovir, FTC, efavirenz) pourrait être bientôt disponible. La trithérapie réduite à un cachet, une fois par jour : pas mal, non ?

Interruptions de traitement

Pour les chanceux qui grâce à leur trithérapie obtiennent deux analyses de CD4 supérieures à 350 et des virémies inférieures à 50 copies, une interruption temporaire du traitement est possible. La Consultation VIH propose ces interruptions sous surveillance studieuse depuis 2001. L’essai STACCATO, dont le recrutement est terminé depuis fin 2003, a stoppé le traitement chez 500 patients et n’a constaté que peu de problèmes de virus résistants ou d’échecs de traitement à la reprise. STACCATO sera terminé fin 2005, mais l’aventure du traitement intermittent continuera avec une autre étude, SMART qui poussera jusqu’en 2010. De dimensions beaucoup plus vastes (6000 patients), les critères de SMART définissant l’échec de l’interruption sont optimistes : on s’en tiendra aux maladies définissant le sida et… aux décès. Espérons qu’un suivi médical régulier permettra d’éviter le plus possible cette dernière éventualité.

Quand le traitement péclote…

Le gros scoop de la soirée d’information 2005, c’est qu’un nouveau genre de molécule anti-sida se fait tester à Genève. Le UK-427857 élimine un récepteur important du VIH de la surface des cellules où le virus cherche à entrer. La plupart des personnes séropositives ont un virus qui est capable d’ouvrir cette « serrure », appelée CCR5. Ces virus sont dits de type « R5 ». L’idée est venue de l’observation de personnes naturellement dépourvues de CCR5, qui apparemment ne peuvent pas être infectées par le VIH. « Puisqu’on peut très bien vivre sans CCR5, on ne s’attendrait pas à ce que le blocage ait des effets néfastes, » a déclaré le Pr. Hirschel. Par ailleurs, puisque le médicament n’agit pas sur le virus et son propre processus de multiplication, mais sur une cible humaine, le traitement a de bonnes chances d’être longtemps efficace, sans mutations de résistance rapides. Des expériences préliminaires chez environ 60 patients semblent confirmer ces hypothèses.

C’est donc une très bonne nouvelle pour les patients qui souffrent de ces effets néfastes et d’échecs thérapeutiques répétés. Le hic, c’est qu’un petit nombre de personnes séropositives sont infectées par des virus qui n’ont pas besoin du CCR5 pour pénétrer dans la cellule. Chez ces personnes, ce type de traitement ne marcherait sans doute pas.

Quand on n’a jamais pris un traitement…

La situation n’a jamais été si bonne pour commencer un traitement. Les médecins savent qu’il faut privilégier la simplicité et l’absence d’effets secondaires. Beaucoup de combinaisons répondent à ces exigences, tout en offrant un bon effet anti-VIH. On se trompe rarement de stratégie avec des combinaisons de trois molécules, pas nécessairement toujours avec une antiprotéase. On trouve même parmi les trithérapies « à succès » des combinaisons réduites à une prise par jour. Trois molécules en un seul cachet une fois par jour, c’est la réalité pour de plus en plus de patients (p.ex. le Triomune utilisé par MSF au Cameroun,, cf CS 11). Selon le Pr. Hirschel, un cachet d’efavirenz/Stocrin, ténofovir/Viread et d’emtribicine/FTC simplifiera bientôt la vie de bien de patients suisses.

Le UK-427857 peut intéresser aussi les patients « naïfs », dans la mesure où leur virus est de type R5. Pour le moment, obtenir cette donnée importante est tout sauf simple. Il faut faire un examen de laboratoire compliqué, en Californie, qui prend environ 4 semaines. L’étude divise les patients au virus R5 en deux groupes, l’un prenant le UK-427857 et l’autre de l’efavirenz/Stocrin. Tous les patients prennent aussi de la zidovudine&lamivudine/Combivir.

Il faudra sans doute attendre un peu avant que cette nouvelle molécule devienne un vrai médicament. Si ça marche comme l’équipe du Pr. Hirschel le souhaite, on peut espérer que les analyses préliminaires deviennent plus simples et que les essais prennent de l’ampleur. Après tout 60 patients, c’est peu…