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Grossesse et VIH

Femmes séropositives enceintes : problèmes de grossesse à Barcelone

2 septembre 2004 (CATIE News)

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Voir en ligne : Problèmes de grossesse à Barcelone

Dans un rapport récemment publié, une équipe de chercheurs espagnols ont signalé que certaines femmes séropositives enceintes de Barcelone présentaient un taux anormalement élevé d’une complication de la grossesse qui est généralement considérée comme plutôt rare, à savoir l’éclampsisme. Avant d’analyser les données espagnoles en profondeur, il importe de fournir quelques renseignements de base sur l’éclampsisme chez les femmes séronégatives.

Toutes les femmes enceintes, qu’elles soient séropositives ou pas, courent un risque d’éclampsisme, soit une augmentation anormale de la tension artérielle. Dans les pays riches, cette complication survient au cours de 2 % à 4 % de toutes les grossesses. Faute de traitement, l’éclampsisme peut s’aggraver au point de causer convulsions, coma ou même la mort.

Les chercheurs ne peuvent préciser quelles femmes sont les plus vulnérables à l’éclampsisme, donc des examens réguliers, y compris analyses de sang et d’urine, sont essentiels pour vérifier la tension artérielle et relever toute anomalie.

La cause de l’éclampsisme pourrait résider dans le placenta, soit la connexion physique entre le foetus et la mère. Il est possible que la réduction de la circulation sanguine vers le placenta soit une caractéristique de l’éclampsisme, mais il pourrait aussi y avoir des facteurs maternels qui ne sont pas bien compris. Certains chercheurs ont découvert un déséquilibre entre les taux d’oxydants et d’antioxydants dans le sang des femmes atteintes d’éclampsisme. Au moins un essai clinique randomisé a permis de constater que les antioxydants — vitamines C et E — réduisaient le risque d’éclampsisme chez les femmes séronégatives. D’autres essais cliniques se poursuivent aux États-Unis pour confirmer les propriétés préventives des antioxydants à cet égard.

Antirétroviraux et grossesse

Dans les pays riches, le recours aux combinaisons d’antirétroviraux a permis non seulement de stabiliser l’état de santé des femmes séropositives mais aussi de leur permettre d’accoucher de bébés séronégatifs. Des bases de données françaises et états-uniennes ne révèlent aucune augmentation du nombre de malformations congénitales attribuables à l’exposition prénatale aux antirétroviraux.

Les analogues nucléosidiques sont une famille de médicaments couramment utilisés dans le cadre des combinaisons antirétrovirales. Les analogues nucléosidiques utilisés durant la grossesse comprennent l’AZT (zidovudine, Retrovir) et le 3TC (lamivudine, Epivir). Dans le cadre d’expériences menées sur des animaux enceintes, ces médicaments se sont intégrés dans l’ADN du foetus. En théorie, les implications à long terme de cet effet comprennent un risque accru de cancer. Cependant, on n’a constaté aucune augmentation du taux de cancer chez les animaux et les enfants exposés aux analogues nucléosidiques pendant la grossesse et ce, malgré un suivi de longue durée. De plus, les bienfaits de ces médicaments pour les femmes séropositives enceintes continuent de l’emporter sur les risques.

Données de Barcelone

Des médecins de Barcelone ont récemment fait état d’un taux élevé d’éclampsisme chez des femmes séropositives enceintes qui ont suivi un traitement antirétroviral avant et pendant la grossesse. Dans plusieurs cas, le foetus en question est mort. Les médecins ont présenté leurs données insolites lors de la Conférence internationale sur le sida de Bangkok afin de mettre d’autres médecins au courant de ce problème mystérieux et d’obtenir leur aide pour l’élucider.

Détails de l’étude

L’équipe de chercheurs a recueilli des données sur des grossesses et des accouchements auprès de trois groupes de femmes différentes à deux moments différents, comme suit :

- Groupe 1 – 472 femmes séropositives enceintes suivies entre 1985 et 2003, dont la majorité ne prenait pas de traitement antirétroviral ;
- Groupe 2 – 122 femmes séropositives enceintes ayant suivi un traitement antirétroviral entre 1998 et 2003 ;
- Groupe 3 – 8 768 femmes enceintes (dont moins de 1 % étaient séropositives) suivies entre 2001 et juillet 2003.

Toutes les femmes furent suivies dans le même centre médical, soit la clinique hospitalière de l’Université de Barcelone.

Résultats – éclampsisme et mortalité foetale

Dans chaque groupe, on a constaté le taux d’éclampsisme suivant :

- Groupe 1 (femmes séropositives) – 2 % ;
- Groupe 2 (femmes séropositives en traitement antirétroviral) – 6 % ; 
- Groupe 3 (femmes séronégatives) – 3 %.

Les taux de mortalité foetale furent les suivants :

- Groupe 1 (femmes séropositives) – 2 % ;
- Groupe 2 (femmes séropositives en traitement antirétroviral) – 4 % ;
- Groupe 3 (femmes séronégatives) – 1 %.

Le fait que les femmes séropositives en traitement antirétroviral aient présenté les taux d’éclampsisme et de mortalité foetale les plus élevés est préoccupante. Mais ce qui a étonné le plus les chercheurs furent les changements dans les taux d’éclampsisme et de mortalité foetale qui se sont produits au fil du temps :

Chez les femmes séropositives, on a recensé 14 cas d’éclampsisme et/ou de mort foetale entre 1989 et 2003. Douze de ces cas sont survenus entre 2002 et 2003.

En ce qui concerne les femmes séropositives, un facteur étroitement lié à la survenue de l’éclampsisme et de la mortalité foetale a été la durée du traitement antirétroviral. 

Les chercheurs n’ont pu pointer du doigt une catégorie de médicaments anti-VIH spécifiques qui auraient contribué à l’éclampsisme ou à la mortalité foetale. Les femmes séropositives enceintes atteintes d’éclampsisme étaient plus susceptibles d’avoir un taux anormalement élevé d’insuline dans leur sang que les autres femmes qui n’ont pas fait d’éclampsisme.

Dans les rapports d’autopsie, l’équipe a affirmé que les foetus ne s’étaient pas développés au rythme normal. Toutefois, aucune malformation congénitale n’a été constatée.

Points à prendre en considération

1. Dans les pays riches, les femmes séropositives utilisent des médicaments antirétroviraux en combinaison depuis 1996, mais ce ne fut qu’en 2002 – et dans une seule ville – que l’on a constaté un taux élevé d’éclampsisme ou de mortalité foetale chez cette population.

2. Les lignes directrices sur le traitement des femmes séropositives (enceintes ou pas) utilisées à Barcelone sont semblables à celles en vigueur dans d’autres pays riches.

3. Ces données laissent les médecins profondément perplexes. Le travail de ceux-ci laisse entendre que la durée d’exposition aux antirétroviraux (avant la grossesse) pourrait avoir contribué au taux d’éclampsisme élevé observé. Cependant, l’équipe souligne que leurs résultats étonnants doivent être confirmés par les chercheurs d’autres pays.

4. Malgré le taux d’éclampsisme relativement élevé, l’équipe a souligné que la vaste majorité des femmes séropositives enceintes en traitement antirétroviral ont donné naissance à des bébés séronégatifs en bonne santé. Elle a aussi rappelé aux auditeurs que les bienfaits des antirétroviraux durant la grossesse continuent de l’emporter sur les risques.

Étude sud-africaine

Dans une histoire apparentée, des chercheurs de Johannesburg, en Afrique du Sud, sont également en train d’étudier l’effet de l’infection au VIH sur la survenue de l’éclampsisme. Ils ont analysé des données recueillies entre mars et décembre 2002 auprès de 2 600 femmes, dont 27 % étaient séropositives et dont aucune n’avait accès aux médicaments anti-VIH. Le taux d’éclampsisme était de 5,3 % chez les femmes séropositives et de 5,7 % chez les femmes séronégatives. Cette différence n’est pas significative du point de vue statistique. Ce sera intéressant de voir si le taux d’éclampsisme augmentera en Afrique du Sud au cours des prochaines années à mesure que l’accès aux antirétroviraux deviendra une réalité pour un plus grand nombre de femmes sudafricaines.

Sean R. Hosein

1. Bisseling TM, Roes EM, Raijmakers MTM, et al. N-acetylcysteine restores nitric oxide-mediated effects in the fetoplacental circulation of preeclamptic patients. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004 ;191;328-333.

2. Chappell LC, Seed PT, Kelly FJ, et al. Vitamin C and E supplementation in women at risk of preeclampsia is associated with changes in indices of oxidative stress and placental function. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002 ;187(3):777-784.

3. Poirier MC, Olivero OA, Walker DM and Walker VE. Perinatal genotoxicity and carcinogenicity of anti-retroviral nucleoside analogue drugs. Toxicology and Applied Pharmacology 2004 ;199(2):151-161.

4. Frank KA, Buchmann EJ and Schackis RC. Does human immunodeficiency virus protect against preeclampsia-eclampsia ? Obstetrics and Gynecology 2004 ;104(2):238-242.

5. Suy A, Coll O, Martinez E, et al. Increased risk of preeclampsia and fetal death in HIV positive women receiving highly active antiretroviral therapy. XV International AIDS Conference, July 11–16, Bangkok, 2004. Abstract ThOrB1359.

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