Source : REMAIDES 18

Les problèmes bucco-dentaires (de la bouche ou des dents) sont plus fréquents, et parfois plus graves, chez les personnes séropositives. En l’absence de soins, les conséquences peuvent être sérieuses : infections bactériennes, perte de dents, douleur, difficulté à s’alimenter entraînant un amaigrissement.

Il est conseillé de voir un dentiste deux fois par an, pour un contrôle de routine. Par ailleurs, il importe de consulter rapidement, lorsqu’apparaît un problème bucco-dentaire, même s’il paraît mineur et qu’il n’est pas douloureux.

Cependant, même lorsque la pathologie est très importante, un traitement est toujours possible (et souhaitable), quel que soit le stade de l’infection à VIH. Bonne nouvelle : grâce aux progrès de l’anesthésie locale, la quasi-totalité des soins dentaires peuvent maintenant être effectués sans douleur.

Un contrôle dentaire de routine est conseillé deux fois par an, pour les personnes séropositives. C’est un examen minutieux des dents et de la bouche. Votre dentiste peut ainsi être amené à dépister des lésions associées au VIH et présentes sur les muqueuses buccales (l’intérieur de la bouche).

On en retrouve certaines ailleurs que dans la bouche. C’est le cas du Sarcome de Kaposi, reconnaissable à des plaques sur le palais ou des nodules gingivaux (petites boules à la surface de la gencive), ou encore de la candidose dont les manifestations buccales, sur les joues, précèdent en général une candidose sophagienne.

D’autres lésions sont spécifiquement buccales. Elles peuvent être indolores comme la leucoplasie orale chevelue, visible sur les bords de la langue, mais aussi douloureuses, comme la perlèche, à la jonction des lèvres. On décrit aussi, notamment lors de la prise de ddC (ou, plus rarement, de ddI), la présence d’aphtes de grande taille (d’un diamètre supérieur à 5 mm), sur les muqueuses buccales mais aussi dans la gorge, très douloureux, et pouvant même entraîner des dysphagies (difficulté à avaler). L’usage de bains de bouche ou de certains gels peut amener un soulagement passager. Mais l’application d’acide trichloracétique, effectuée au cabinet dentaire, semble nettement plus efficace.

Ces quelques exemples montrent donc bien que le rôle de votre chirurgien-dentiste peut être complémentaire de celui de votre médecin.

Les dents

En ce qui concerne les dents (je vais peut-être réveiller de mauvais souvenirs), la pathologie est la carie, à tous ses stades. Une carie est une attaque de la dent par les bactéries présentes dans la plaque dentaire (voir Traitements et prévention). Ces bactéries entament d’abord l’émail de la dent puis, en l’absence de traitement, la dentine, et enfin, au stade ultime, la pulpe. Seuls les deux derniers stades sont douloureux. Leur traitement (toujours possible, quelles que soient les autres maladies générales que peut présenter le patient), sera fonction de leur gravité mais toujours indolore, sous anesthésie locale.

Si la pulpe est atteinte, il faudra le plus souvent dévitaliser la dent après avoir ôté la carie. Si celle-ci est volumineuse, la pose d’une prothèse (couronne ) sera sans doute nécessaire. Dans les cas extrêmes, l’extraction de la dent pourra s’imposer.

Avant un acte de chirurgie dentaire, il faut effectuer un bilan sanguin. Un taux anormalement bas de plaquettes (responsables de la coagulation) pourrait entraîner un saignement trop abondant pendant l’intervention, qui devra alors être ajournée. Par ailleurs, après l’intervention, la prescription d’antibiotiques est parfois nécessaire (surtout chez les personnes très immunodéprimées ou chez celles qui ont un cathéter), afin d’éviter une infection.

Les médicaments qui, comme certains antidépresseurs, réduisent la production de salive, favorisent l’apparition de caries. C’est aussi le cas de drogues comme l’héroïne.

Les prothèses dentaires

Certaines personnes, considérant que leur espérance de vie est limitée, se demandent : à quoi bon dépenser de l’argent pour une prothèse dentaire ? Le premier objectif d’une prothèse n’est pas d’ordre esthétique (même si cela a son importance). Il s’agit d’abord de permettre à la personne de pouvoir manger sans gêne ni douleur. Et l’on connaît l’intérêt d’une bonne alimentation, au cours de l’infection à VIH. L’investissement que représente une prothèse dentaire peut donc se révéler très rentable, en termes de santé.

Il existe deux grands types de prothèse : fixée (qui ne s’enlève pas) ; amovible (qui doit être ôtée après chaque repas et brossée soigneusement). Dans tous les cas, une solution peut être envisagée pour protéger des dents délabrées ou remplacer des dents extraites. La conception d’une prothèse répond à des impératifs techniques que votre praticien ne peut pas contourner. À ces impératifs techniques vont se superposer des impératifs financiers, pour le patient : il faudra alors envisager un compromis, pour déterminer ensemble le meilleur choix au meilleur prix, pour un résultat satisfaisant (voir : coûts et remboursement).

Gingivite et parodontite

De nombreux patients séropositifs présentent des manifestations au niveau du parodonte (constitué de la gencive, de l’os qu’elle recouvre et du ligament, qui relie les racines des dents à l’os). Ce sont les bactéries présentes dans la plaque dentaire (voir ci-dessous) qui sont en cause. Deux stades sont vus :

• la gingivite qui est une inflammation (léger gonflement) de la gencive située au bord de la dent. Elle est rarement douloureuse. La gencive est alors rouge, brillante, et saigne surtout au contact (cependant, il importe de continuer à bien se brosser les dents, sinon les bactéries risquent de proliférer). Il est prudent de consulter un dentiste, lorsqu’on a une gingivite.
• la parodontite, dont il existe des formes plus ou moins graves, fait suite à une gingivite, mais s’accompagne en plus d’une attaque de l’os qui va fondre , entraînant la gencive avec lui. La racine des dents peut être alors considérablement dénudée et visible. Cette pathologie est le plus souvent douloureuse, mais pas systématiquement.

Chez les personnes séropositives, la parodontite peut parfois débuter brutalement et s’aggraver rapidement. Parfois la gencive présente dans l’espace entre les dents devient grise, puis disparaît. Généralement, l’haleine a une odeur fétide. Souvent, la douleur est présente. Il faut consulter en urgence. Le traitement (qui comporte généralement des soins locaux, des antibiotiques et des anti-inflammatoires) doit être mis en uvre le plus vite possible. En effet, certaines atteintes peuvent être irréversibles. Mais la meilleure solution consiste à essayer de prévenir cette pathologie (qui est due à des bactéries particulièrement virulentes).

Traitements et prévention

Que ce soit pour les maladies de la dent ou du parodonte, la prévention reste le maître mot. C’est la plaque dentaire et le tartre, toujours responsables des problèmes, qu’il s’agit d’éliminer. La plaque dentaire est un dépot mou, collant, visible sur la dent quelques heures après un brossage, même efficace. Elle est composée de particules alimentaires, de sucres mêlés à la salive et se dépose surtout entre les dents et à la jonction dent-gencive. Elle constitue une source de nourriture pour les bactéries présentes normalement dans la bouche. Si elle n’est pas éliminée, ces bactéries se multiplient alors rapidement et c’est leur nombre élevé qui est responsable des caries ou des maladies du parodonte. Si la plaque dentaire n’est pas éliminée, elle se transforme en une substance dure : le tartre.

Les bactéries présentes dans la plaque dentaire et dans le tartre ont des caractéristiques différentes et ne provoquent pas le même type de pathologie. Pour parvenir à supprimer la plaque dentaire, une solution : l’usage de la brosse à dents, deux fois par jour, avec une méthode efficace. En ce qui concerne le tartre, seule l’action mécanique du détartrage effectué par votre chirurgien dentiste peut parvenir à l’éliminer totalement. La fréquence est variable selon les cas.

Pour les maladies du parodonte, votre dentiste sera amené à effectuer des traitements parfois complexes, ayant pour but d’éliminer les dépôts de plaque à des endroits qui ne vous sont pas accessibles. Il pourra également vous prescrire des compléments de brossage adaptés (fil dentaire, bains de bouche ).

Dans le cadre de son action de prévention, votre dentiste a aussi pour rôle de dépister et, si nécessaire, de traiter les foyers infectieux , c’est-à-dire les endroits où les bactéries risquent de proliférer : carie débutante ou cachée ; soins dentaires anciens mal effectués ou qui commencent à vieillir ; dent de sagesse incluse ; espace entre les dents où les aliments fermentent

Usagers de drogue

Les usagers de drogue ne sont pas atteints de pathologies bucco-dentaires particulières. Cependant, l’utilisation de certaines drogues (comme l’héroïne), qui diminuent la production de salive, et le relâchement de l’hygiène dentaire, favorisent l’apparition de caries. Bien souvent, les usagers de drogue ne vont consulter un dentiste que lorsqu’ils éprouvent de la douleur. Il faut savoir qu’en de tels cas, face à des dents ou à des gencives très abîmées, le dentiste ne peut pas effectuer un traitement complet et efficace en une seule séance : il sera nécessaire de revenir le voir à plusieurs reprises. Rappelons que les soins dentaires peuvent aujourd’hui être effectués sans douleur. Par ailleurs, des possibilités de prise en charge des frais existent (voir : coûts et remboursement)

Jerôme KRZYZYK

Coûts et remboursement

La consultation chez le dentiste (qui coûte 105 F) et les soins (détartrage, traitement de caries ) sont remboursés par la Sécurité sociale à hauteur de 70 % (ou 100 %, si les problèmes traités sont en rapport avec l’infection à VIH. Il faudra alors que le dentiste indique ALD - affection de longue durée - sur la feuille de soins).

En revanche, les prothèses dentaires (couronnes ) sont prises en charge sur la base d’un forfait, très largement inférieur aux tarifs réels pratiqués par les dentistes (même lorsqu’on a une mutuelle, une partie du coût peut rester à la charge du patient). Signalons aussi que, pour les prothèses dentaires, les prix sont libres : il peut donc être intéressant de faire faire des devis par plusieurs dentistes.

Par ailleurs, il existe des centres de soins dépendant de la Sécurité sociale, de mutuelles ou de la faculté de chirurgie dentaire à Paris (5, rue Garancière. 42 34 79 05). Dans ces centres, on a la garantie de tarifs raisonnables (mais pas nécessairement plus bas que chez un dentiste privé ) et, en présentant sa carte de Sécurité sociale, on bénéficie du tiers-payant (on ne paye que la part non remboursée par la Sécurité sociale).

Que faire, si l’on dispose de moyens financiers réduits, qui ne permettent pas d’effectuer les soins nécessaires ? Première démarche : prendre rendez-vous avec l’assistante sociale du CCAS (centre communal d’action sociale) (ou BAS, à Paris). L’Aide médicale peut intervenir en complément de la Sécurité sociale (ou à sa place, pour les personnes qui n’y ont pas droit). Par ailleurs (notamment pour les prothèses dentaires), on peut faire une demande d’aide financière au service social de la CPAM (caisse primaire d’assurance maladie) du département. Enfin, pour les personnes sans papiers , rappelons l’existence de consultations précarité dans certains hôpitaux, et de soins dentaires (gratuits) dans plusieurs dispensaires de Médecins du Monde.

Pour plus de détails, et pour les adresses utiles, voir l’article l’accès aux soins des étrangers ; la plupart des démarches sont identiques pour les citoyens français.

Où consulter en urgence ?

Certains problèmes (parodontite, abcès dentaire ) constituent de véritables urgences, surtout chez les personnes séropositives. Pendant la journée, appeler d’abord son dentiste. Si on n’arrive pas à le joindre, on peut se rendre à la consultation de stomatologie d’un hôpital (le matin ; l’après-midi, se rendre directement dans un service de stomatologie). À Paris, on peut aussi aller au centre dentaire Garancière (42 34 79 05). La nuit (à partir de 18h30), le dimanche et les jours fériés, une consultation d’urgence dentaire fonctionne à l’hôpital Pitié-Salpétrière (83, Bd de l’Hôpital, 75013 Paris. 42 17 71 91. Standard 42 16 00 00). Dans la plupart des départements français, si on n’arrive pas à joindre de dentiste, on peut composer le 15 (urgences médicales) et expliquer la situation au médecin qui répondra à l’appel, afin d’être orienté vers le service le plus approprié

Relation patient-dentiste : ça va mieux !

Voici quelques années, les personnes séropositives avaient de grandes difficultés à trouver un dentiste qui accepte de les soigner. Y compris à l’hôpital. Beaucoup de dentistes ignoraient tout du VIH et réagissaient par la peur et le rejet. Aujourd’hui, la situation n’est pas parfaite, mais elle a considérablement évolué. Les instances professionnelles (Ordre, syndicats ) ont contribué à informer les praticiens. Le Code de Déontologie a été revu en 1994. Son article 8 précise que le refus de soins ne peut être motivé ni par les sentiments du praticien pour le patient, ni par l’origine, la race, la religion, le handicap ou l’état de santé de ce dernier.

Néanmoins, si l’on a du mal à trouver un dentiste, on peut demander une adresse à son médecin, appeler Sida Info Service (05 36 66 36) ou s’adresser au comité AIDES le plus proche de chez soi (AIDES Fédération nationale : (1) 53 26 26 26).

Faut-il annoncer sa séropositivité au dentiste que l’on va consulter ? Ce n’est pas obligatoire, mais c’est préférable si l’on veut bénéficier d’un bon suivi bucco-dentaire, dans un climat de confiance mutuelle. Pour communiquer cette information, il est souvent plus simple de passer par son médecin : il peut joindre le dentiste par téléphone, ou écrire un mot qu’on remettra lors du prochain rendez-vous. En connaissant le contexte médical général, le dentiste est plus à même de poser un diagnostic précis, de proposer des soins adaptés, d’ajuster le traitement. Il peut également se mettre en relation avec le médecin, lorsqu’il est nécessaire de coordonner les soins.

Il faut savoir que le harnachement du dentiste (gants, masque, blouse, lunettes ) ne correspond pas à une discrimination. Il fait partie des règles de prévention universelles, publiées en 1983. Au même titre que la stérilisation des instruments (par solution chimique, puis chauffage à haute température, seule capable de détruire certains virus), ou l’utilisation de matériel jetable. Ces précautions, qui devraient être appliquées à tous les patients, protègent le dentiste, mais aussi les patients, évitant que bactéries et virus (VIH, hépatite B ou C ) ne soient transmis de l’un à l’autre.

Cependant, certains dentistes, qui exercent depuis longtemps, ont pris l’habitude de travailler sans gants et affirment qu’avec ces derniers, ils se sentent maladroits. En tous cas, un praticien qui estime qu’il ne peut pas prendre en charge un patient a l’obligation de l’orienter vers l’un de ses confrères et de s’assurer que ce dernier acceptera d’effectuer les soins (article 26 du Code de déontologie).

Si l’on est victime d’une discrimination, on peut s’adresser au Conseil de l’Ordre des chirurgiens-dentistes (et en informer le comité AIDES le plus proche, ainsi que Sida Info Droits, au 36 63 66 36 (mardi 17h-22h)).

Soins dentaires : témoignages

Pour compléter ce dossier, nous avons rassemblé quelques-uns des témoignages de praticiens et de patients qui nous ont été envoyés par nos lecteurs.

De l’autre côté de la fraise

Docteur, me dit ce jour-là un patient, je voudrais vous signaler que j’ai une candidose rebelle, c’est pour les gants Au fait - ajoute-t-il après un temps où ses yeux s’attardent sur le ruban rouge qui est fixé à ma blouse blanche - les champignons, çadoit être encore plus rebelle à la décontamination que le HIV, non ?

Oui je l’avoue, mon c ur a battu plus vite ce jour-là en faisant mon soin ; mon premier patient à m’avertir de sa séropositivité. Après son départ, j’étais soulagée : ma main n’avait pas tremblé, et je me sentais à la fois fière et doublement reconnaissante. Fière d’avoir rempli mon contrat déontologique et reconnaissante à la fois à A. de m’avoir fait confiance en m’exprimant son état et au groupe de prévention sida que j’avais rejoint quelques mois auparavant et qui m’avait permis de m’éduquer sur la maladie, les risques et les précautions.

Je vais scandaliser beaucoup de lecteurs atteints en évoquant la peur réelle qu’éprouve, je crois, tout praticien confronté pour la première fois à un patient dont il connaît la séropositivité. ( ). Inutile de jouer les hypocrites, la peur est là, il faut l’éduquer. L’effort doit être double : du praticien d’abord, pour l’admettre et se dépasser (on est tout de même là pour soigner les gens, et puis qui subit le plus gros choc, le malade ou nous ? restons honnêtes) et aussi du patient, pour annoncer sa séropositivité et établir un rapport de confiance. La qualité des rapports psychologiques en ressort ô combien grandie, et la séance de soins qui est subie se déroule mieux, pour ne parler que du point de vue strictement dentaire 1.

Dr Geneviève RODESCH

Une dent contre les séropositifs

Depuis plus de 10 ans, j’étais suivi par un dentiste. Il s’occupait aussi de mon ami, Philippe, qui est décédé du sida en 1991. Je ne suis pas retourné au cabinet dentaire jusqu’en 1994, me disant que ces problèmes n’avaient jamais tué personne Lorsque je suis revenu le voir, mon dentiste m’a demandé des nouvelles de Philippe. Je lui ai appris son décès. Me voyant amaigri, il n’a pu se retenir de me demander, sur un ton accusateur : Vous aussi, vous êtes séropositif ? À quoi je répondis par l’affirmative. Il affirma que j’étais irresponsable de lui avoir caché ma séropositivité, car s’il avait su, il auraitmis des gants, des lunettes, etc. Je lui ai répondu que la moitié des patients séropositifs ne le savaient pas, et que la moitié de ceux qui savaient ne le disaient pas. Il ajouta qu’il n’arrivait pas à travailler avec des gants (ne devrait-il pas changer de métier ?). Il conclut en disant qu’il ne souhaitait plus me suivre et que je n’avais pas de gros problèmes dentaires.

Un autre dentiste me prit en charge. Les caries étaient évoluées et je dus effectuer des soins importants : deux dents à extraire, cinq cavités à combler, un couronne. Ce ne serait pas arrivé si je ne m’étais pas négligé

Richard

Poursuivre la formation et l’information

En 1989, alors que je recevais pour la première fois un séropo, qui s’était présenté avec beaucoup de courage comme tel, je fus frappé et honteux de voir mon assistante venir débarasser les plateaux d’examen avec des gants Mapa. ( ). Le message concernant les modes de transmission n’est pas encore passé ( ). Pour combattre cet état de fait, les organismes professionnels ( ) se sont mobilisés, pour la formation du personnel dentaire et l’information du grand public. Ces actions d’envergure ont largement porté leurs fruits, chacun un tant soit peu responsable a bien compris que la politique de l’autruche n’était que le meilleur moyen de se mettre en danger ( ).

Il m’arrive parfois et heureusement de moins en moins souvent, d’entendre des réflexions de patients séropo, concernant des confrères qui les auraient pas ou mal reçus. Certes, il faut savoir qu’il existe un syndicat professionnel archi-minoritaire qui est de tendance FN, avec toutes leurs thèses à la clef ( ).

Maintenant, il ne faut pas être hypocrite, aucun acte chirurgical difficile sur un séropo ne se réalise en parfaite sérénité. Mais cette vigilance accrue est bénéfique pour tous ( ).

Le séropositif doit se confier à son dentiste en toute sérénité ( ). Il faut savoir que nombre de manifestations buccales précoces pourront ainsi être diagnostiquées ( ).

Soulignons pour terminer l’importance d’une hygiène bucco-dentaire riogureuse, accompagnée de détartrages et d’un suivi régulier 1.

Dr Jean-Luc PAILHE

1 Ces témoignages ont dû être raccourcis , car nous manquions de place. Nous prions leurs auteurs de nous en excuser.

Que manger quand on a mal aux dents ?

Voici quelques suggestions :

• Faire plusieurs petits repas.
• Éviter les aliments très chauds ou très froids. Les aliments légèrement frais peuvent être calmants. Éviter les épices forts, les assaisonnements piquants.
• Boisson : diluer les jus de fruits acides (oranges ).
• Entrées : éviter les aliments secs, durs ou fibreux : cacahuètes, fruits secs ; crudités En revanche, les soupes chaudes ou froides passent généralement bien.
• Pain, biscottes : les tremper dans un liquide : bouillon, soupe, lait, thé, café
• Viande : la hâcher juste avant de la consommer (ne pas conserver de viande hâchée, car les bactéries s’y développent). On peut aussi remplacer la viande par du poisson ou des ufs.
• Légumes : en purée, cela passe mieux (on peut les acheter toutes prêtes au rayon surgelés ). Humidifier et ramollir les aliments secs (pâtes, riz), avec du beurre fondu, de la sauce, de la crème fraîche
• Les fromages forts peuvent irriter la bouche. Yaourts et fromages blancs se mangent plus facilement.
• Desserts : choisir des aliments mous : fruits bien mûrs, fruits au sirop, compotes, riz au lait, yaourts à boire, milk-shakes, pâtisseries, crèmes, glaces (qu’on peut laisser fondre avant de consommer. Ne pas conserver de glace fondue, car les bactéries s’y développent). Les biscuits peuvent être ramollis avec un liquide (lait, thé, crème fraîche, crème anglaise ).
• Compléments nutritionnels : une cinquantaine de produits (salés ou sucrés) sont remboursés par la Sécurité sociale, pour les personnes séropositives ayant perdu au moins 5 % de leur poids habituel. Ils doivent être prescrits par un médecin, sur l’ordonnance 100 % . Ils peuvent être achetés en pharmacie (mais certaines d’entre elles les vendent plus cher que le tarif de remboursement) ou auprès de la société Caremark, qui livre à domicile, partout en France. Caremark : (1) 69 33 79 33 ou (1) 69 33 79 00.