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Prévention de la transmission mère-enfant du VIH : Pourquoi rester accroché sur l’AZT pour la femme enceinte ? (avec Stéphane Blanche)

9 décembre 2011 (papamamanbebe.net)

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Sandra : On va maintenant discuter avec Stéphane Blanche qui est pédiatre. On a 10 minutes pour parler sur l’état de santé des enfants non infectés par le VIH nés de mères séropositives. Ce n’est pas la première fois qu’on en parle à l’émission. Ca remonte il y a 7 ans. Donc on va toute de suite rentrer dans le vif du sujet. On avait discuté avec Ghislaine Firtion, en 2007. Elle avait dit :« Chez les enfants séronégatif dont les mères ont pris des antirétroviraux pendant la grossesse, on trouve 10 fois plus souvent des troubles du comportement ou neurologiques chez les enfants dont les mamans ont pris une trithérapie ». Stéphane Blanche, est-ce qu’il y a des études là-dessus depuis ? Qu’est-ce que vous pouvez répondre et qu’est-ce que vous pouvez dire aux mamans à ce sujet ?

Stéphane Blanche : D’abord, l’état de santé des enfants non infectés est excellente dans la plupart des cas. Les enfants vont bien, ils sont très heureux. Ils se développent bien et ils sont très heureux d’avoir échappé au VIH et leurs parents aussi sont heureux de ça. C’est vrai qu’on se pose des questions mais avant de se poser des questions, je crois qu’il faut remettre ça dans un contexte général.

Aujourd’hui, il y a un défi magnifique, une utopie réalisable, qui est celle de l’élimination de la transmission du virus de la mère à l’enfant à l’échelle du monde. Bien sûr, on s’intéresse à trouver des médicaments les mieux tolérés possible par le bébé. Mais ces médicaments, d’abord, ils protègent le bébé du VIH. La première urgence, c’est de faire en sorte que, le plus grand nombre de femmes sur la planète bénéficient de ces traitements. Il y a 1 million de femmes à traiter de par le monde. L’OMS a lancé ce formidable défi. Donner 2015 comme date symbolique, bon, en 2015, il est peu probable qu’on atteigne cet objectif. Mais c’est symbolique et c’est une utopie atteignable de faire en sorte que, l’immense majorité des femmes, soient dépistées, soient traitées et donnent naissance à des enfants indemnes du VIH. Certains pays du sud, ont déjà atteint cet objectif. Le Bostwana, le Rwanda sont déjà très avance ou pratiquement, une situation comme celle qu’on connaît en France avec des femmes bien dépistées, traitées et des enfants indemnes. Je crois que c’est vraiment important de dire que la première priorité c’est que le plus grand nombre de femmes soient traitées.

Alors, maintenant, c’est vrai que quand on dit que la santé des enfants est bonne et c’est une réalité. La plupart des enfants ne posent aucun soucis. Mais c’est vrai aussi que, les médicaments qu’on utilise aujourd’hui ne sont peut-être pas les mieux tolérés. Ils se trouvent que, on utilise encore beaucoup pour la femme enceinte, l’AZT, le Rétrovir, pour des raisons historiques parce qu’on a commencé il y a 15 ans, quand on a commencé tous ces traitements préventifs, on avait que ces médicaments-là. Aujourd’hui, on a beaucoup d’autres. Il va falloir vraiment travailler tous ensemble avec les familles. Je sais que les familles que je vois en consultation sont toujours très motivées pour faire ce travail avec nous. Il va falloir travailler pour essayer de trouver la combinaison de médicament, bien sûr, la plus efficace, mais aussi la mieux tolérée par le bébé, parce que, on comprend bien, tout le monde le conçoit que, un bébé, un foetus c’est fragile, que certains de ces médicaments, pas tous, mais certains de ces médicaments traversent le placenta, sont présents dans le sang du foetus et que, il faut éviter que ces traitements puissent avoir un effet secondaire et désagréable chez le foetus.

Quand on observe quelque chose, je reviens à ce que vous disiez tout à l’heure, aux propos de Ghislaine Firtion. Quand on observe quelque chose chez un nouveau né, qui est né d’une maman séropositive, c’est très difficile de le rattacher aux traitements. On peut se poser des questions. On peut se dire ah oui c’est vrai, j’observe que des enfants sont peut-être un peu plus agités que d’autres ou peut-être un développement un petit peu différent, un petit peu retardé. Retardé dans ses acquisitions. Le développement se fait plus lentement. C’est vrai qu’on se pose des questions mais il n’est pas facile d’y répondre. Il n’est pas facile de faire un lien parce qu’il peut avoir d’autres causes aussi. Une maman très isolée, on l’a dit tout à l’heure en début d’émission, qui a eu d’autres soucis. Il peut aussi avoir un impact chez l’enfant. Il n’en reste pas moins que, c’est vrai que, quand on regarde des prises de sang des bébés et d’un petit nombre de bébés qui sont nés d’une maman séropositive, la maman ayant pris une combinaison de traitement qui inclue le Rétrovir ou le Combivir, c’est vrai qu’on voit une trace, une sorte d’empreinte que le traitement de la mère a laissé sur le sang de l’enfant. La question, c’est de savoir est-ce que ces perturbations sanguines disparaissent sans laisser de trace ou laissent quelque chose dans la santé de l’enfant ? Aujourd’hui c’est très difficile à dire. Dans la mesure où on voit quand même chez quelques enfants une trace, des perturbations sanguines, modestes, mais elles existent, il faut essayer de trouver parmi les nouveaux médicaments la même efficacité, mais sans ces perturbations sanguines. Voilà le défi. Parce qu’il y a 1 million de femmes à traiter chaque année dans ce défi magnifique. Il faut y croire. C’est une utopie, mais il faut y croire. Je suis sûr qu’on y arrivera. Même s’il y a un effet désagréable rare, à partir du moment où on traitera 1 million de femmes, ça pourrait vraiment poser problèmes. Donc, il faut vraiment qu’on travaille sur ce traitement le moins toxique possible.

Sandra : Mais pourquoi... Ah, Tina je vois que tu veux poser une question. Vas-y.

Tina : Oui, la première question c’est comment on peut arriver à proposer un autre traitement aux femmes séropositives enceintes. Parce que moi, j’ai toujours compris que, justement le problème que historiquement, on connaît les conséquences du Rétrovir qui certes existent, mais sont assez faibles. Mais, on ne le connaît pas pour tous les nouveaux traitements. Donc comment on peut envisager de sortir de ce protocole Rétrovir ou Combivir et pour aller vers d’autres traitements ? Aussi, quelles sont les traces, c’est-à-dire, moi j’entends des parents qui disent voilà, moi je m’inquiète que, peut-être, quand mon enfant aura 15 ans ou 30 ans, 50 ans, est-ce que vraiment, même un enfant, donc séronégatif né d’une maman séropositive, à 15 ans, on voit encore des traces du fait qu’il a pris du Rétrovir ?

Stéphane Blanche : Vous avez raison de dire que ce n’est pas parce que un médicament est nouveau qu’il est forcément meilleur que l’ancien. De façon générale, il faut être prudent. Il faut voir aussi que, puisqu’on parle du Rétrovir, le Rétrovir, progressivement, chez la personne séropositive, qui débute un traitement, le Rétrovir, progressivement ces dernières années, a été un peu mis de côté. Il n’est pas abandonné mais on l’utilise moins. Chez la femme enceinte, on reste toujours accroché dessus. Comment avancer ? Il ne faut pas avancer en fermant les yeux, en disant voilà, il y a des choses nouvelles, donc on les applique comme ça, sans réfléchir. Non. Il faut comparer. Il faut proposer de la même façon que ça été fait il y a 15 ans maintenant, dans tout premier essai. Il faut peut-être maintenant, comme ça été fait l’année dernière avec l’ANRS proposer à des femmes qui acceptent cette idée, proposer des traitements alternatifs. Alors bien sûr, tout en gardant la puissance. Il est hors de question de prendre moins de risque pour la protection du bébé. Mais on sait aujourd’hui que la protection contre le virus, c’est la puissance du traitement. A vrai dire, il n’y a pas d’inquiétude de ce côté-là. Mais, il va falloir essayer d’avancer en comparant prudemment, bien sûr. En toute transparence pour des mamans qui seraient intéressées, partantes, pour essayer de progresser. En essayant de comparer comment, quelles traces les médicaments laissent sur le sang de l’enfant, en essayant encore une fois de trouver la combinaison qui laisse le moins de traces possible.

Alors maintenant, est-ce qu’un enfant, est-ce qu’on peut dire à 15 ans, est-ce qu’il pourrait avoir encore un soucis lié aux traitement pris pendant la grossesse ? J’espère que non. Mais je ne sais pas. Il faut qu’on fasse le travail. C’est vrai que, pour l’instant à 15 ans, il se passe rien. Mais il faut faire le tri, il faut faire l’analyse. Les enfants aujourd’hui, les plus âgés ont justement 14, 15 ans. Il faut qu’on soit attentif, qu’on demande aux parents de signaler s’il y a un soucis. Il n’y aura peut-être pas de soucis encore une fois. Mais, si on ne fait pas le travail, on ne saura jamais.

Tina : Mais est-ce qu’on trouve vraiment des traces... ?

Stéphane Blanche : Non. Les traces dont je vous parle c’est à la naissance. Dans les premiers mois qui suivent les naissances. On voit des perturbations sanguines. Le plus souvent, elles disparaissent toute seule sans laisser de symptôme, sans gène pour l’enfant. C’est vrai qu’un petit nombre d’enfant, moins de 20% des enfants, je pourrais dire même moins de ½% des enfants, gardent plus longtemps que les autres ces traces et, justement, ces enfants ont plus de mal à se développer, accumulent un peu de retard dans leurs acquisitions psychomotrices, les différentes étapes de leur développement. On fait un lien, c’est très difficile, mais on essaye de faire un lien entre ces traces qu’on trouve dans le sang de l’enfant et ces difficultés. C’est un phénomène rare mais il faut qu’on essaye de trouver une probabilité que ce soit lié à l’AZT. Il faut qu’on essaye de trouver une combinaison qui ne laisse aucune trace.

Tina : Par exemple, moi je prends Isentress et Truvada. Mon médecin m’a dit, si jamais je suis enceinte, il faudra changer, parce que Isentress c’est une nouvelle molécule et du coup, pour prendre des molécules qu’on connaît mieux. A quel moment on va dire, alors ok, on va tester Isentress, alors en gardant Isentress ou bien est-ce que c’est d’autres... C’est comment concrètement qu’on fait ce passage ?

Stéphane Blanche : Ca, ça se fait par étape. Il est sûr que, pour Isentress, qui est un médicament très actif, très bien supporté par les personnes qui le prennent. On va avancer par étape en le proposant d’abord pour des femmes qui ne peuvent pas s’en passer. Leur propre santé exige l’Isentress. Elles sont enceintes, il n’y a pas d’alternative. Ca arrive quelque fois. Si c’est possible de revenir au traitement de base, on revient au traitement de base. Mais, il y a certaines femmes pour lesquelles changer l’Isentress serait un risque pour elle-même. La femme est enceinte, elle doit bien sûr être informée qu’on ne sait pas tout sur l’Isentress, qu’on commence à observer ce qui se passe sous Isentress mais voilà. Il faut qu’elle sache qu’il y a des incertitudes mais dans la mesure où elle a besoin de ce médicament pour elle-même, elle assume ce choix, et on l’accompagne, et on observe ce qui se passe. Il y aura peut-être 10, 15, 20, 200 bébés qu’on observera. Si ces bébés vont très bien, peut-être que ce sera la porte ouverte pour une deuxième étape, peut-être une comparaison avec le Combivir Kaletra qui est aujourd’hui le traitement le plus souvent proposé. On fera ça très progressivement. Mais je crois qu’il faut avancer. Encore une fois chez l’adulte ou l’enfant d’ailleurs, séropositif qui débute un traitement, aujourd’hui, on utilise très peu le Rétrovir, parce qu’on a progressivement, on s’est aperçu que le Rétrovir reste un très bon médicament. Attention, beaucoup de gens le prennent et s’en trouvent très bien et il n’y a aucune raison de le changer pour eux. Mais, progressivement, on s’est aperçu qu’il y avait peut-être des médicaments aussi efficaces et mieux supportés, mieux tolérés que le Combivir ou le Rétrovir. Je crois qu’il faut aussi faire ce chemin avec la femme enceinte. Il n’y a pas de raison de la laisser de côté en disant bon voilà, on a commencé il y a 15 ans avec ce médicament, on n’y touche plus, c’est verrouillé. Il faut que ça progresse. Alors bien sûr, c’est normal de progresser plus lentement, plus prudemment, mais il faut progresser.

Transcription : Sandra JEAN-PIERRE